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一朝感染终身复发,史上最难缠病毒攻陷全球九成人口,性生活时发现它一定要及时喊停

疱疹病毒是在人类中分布最广泛的病毒之一,且无法被人体清除,会终生骚扰你,甚至给你致命打击。更要命的是,疱疹病毒防不胜防,我们不得不做好应对发病的准备,而有些准备是特别重要的。
 
有性伴?有宠物?有娃?正在备孕?年纪大了?有其他免疫类疾病?(啥都没有也会自传染……)请有感情的朗读并背诵全文了解一下。
 
撰文 | 李庆超(山东师范大学)
 
人们一般把小事情、小问题、小麻烦称为“小 kiss case”,俺们这边老百姓也有种说法叫做“小燎泡”。小燎泡指皮肤或黏膜上的水疱或脓疱,可以由烧烫伤或感染造成。本期我们介绍一类“爱冒疱”的病毒:疱疹病毒(herpesviruses)。
 
“疱疹”这个词来源于希腊语herpein,是形容皮肤上有虫慢慢爬过的感觉,引申为“蔓延”。常见的嘴唇起泡往往就是疱疹发作,又痒又疼还不能抓破的水痘也是疱疹病毒捣的鬼。当然,这些你可能已经听说过。但疱疹病毒比你想象的分布要广得多,种类多得多,而普通“小燎泡”所可能引发的后果,也比你想象的严重得多。豪斯医生就曾诊断出一例由单纯疱疹病毒导致的脑炎。
图1. 虽然这句台词不是House说出口的o(╯□╰)o丨来源:House,S02E19
 
美好的假期来临之际,我们主要关注一下那些性生活中的小燎泡,以及没有性生活也会有的小燎泡,再了解一下它的兄弟姐妹。
 
疱疹病毒:你身上的病毒
 
疱疹病毒是一大类含双链线性DNA 基因组、有包膜的大型病毒(图1),可分为α、β或γ三个亚科,已确认有107种(ICTV 2019年数据)。能感染人的人疱疹病毒(Human herpesvirus,HHV)有9种(HHV1~9),其中HHV1~5是人群中极为普遍的疱疹病毒,90%以上的成年人感染有起码一种。它们主要造成皮肤或黏膜上的蔓延性水疱状病变(HHV1~3),也会引起单核细胞增多症、鼻咽癌、视网膜病变等症状(HHV4~5)。
图2:疱疹病毒的典型结构丨Ekaterina E. Heldwein, Science, 2018
 
疱疹病毒感染除了①感染率高的特点之外,还具有②潜伏感染,③终身带毒、不可治愈,④反复激活,⑤感染症状不明显和⑥机会性感染的特点。
 
所谓的潜伏感染,就是病毒在人体内以隐蔽的形式或休眠状态存在,几乎不复制、也不引起感染症状。
 
潜伏感染正是疱疹病毒无法治愈的原因。疱疹病毒这种“我就进去,我不乱动”的习性,令免疫系统难以察觉,不会引发免疫反应,也不能被免疫系统所清除。这样一来,疱疹病毒就能长期呆在人体内。迄今为止,还没有一种抗病毒药物或疫苗能够彻底清除感染者体内的疱疹病毒。
 
当然,疱疹病毒并不一直处于潜伏状态。当有其他病原体感染,或遭受强烈日光刺激(如晒伤),以及免疫力低下时,疱疹病毒可以解除潜伏感染状态,进入活跃复制期,引发疱疹等疾病。而且,这种激活过程可以在感染者身上反复发生,导致病毒携带者反复发病。某些机会性感染的疱疹病毒本身可以进一步削弱人体免疫力,导致较为严重的疾病。
 
“生命在于静止”,疱疹病毒以一种“低调”的生存哲学,成功地感染并存在于几十亿人体内,伺机而发。美好的假期来临之际,让我们先关注一下那些性生活中的小燎泡吧。
 
单纯疱疹Ⅱ型病毒
 
Herpes Simplex Virus 2(HSV-2)
 
疱疹长在生殖器上,称为生殖器疱疹(genital herpes)。它是一种常见的性传播感染(还记得上期讲的STI吗),主要病原体是单纯疱疹Ⅱ型病毒(HSV-2/HHV-2)。据估计,约8.46亿人(占世界人口的12%)患有生殖器疱疹(2016年柳叶刀数据)。
 
HSV-2感染后,大多数人没有症状或症状较轻,因此根本不知道自己已经被感染了。一般接触传染源后4天发病,症状可持续4周。在外生殖器及生殖器周围、肛门及肛周,会出现小的、单个或成片的水泡,水泡破裂后会形成疼痛的溃疡、疱疹疮面。
 
发病期间,还可能伴随发烧、疼痛或腹股沟淋巴结肿大等症状,较少的情况下会出现排尿刺痛、排尿困难、宫颈炎、直肠炎等症状。
 
首次发作后,约80%的人会复发,每年平均复发4至6次。首次发作往往最为严重,一般需要2~3周才能完全恢复。复发通常症状较轻,几天内即可恢复。
 
生殖器疱疹发生主要经历以下几个阶段:
 
患处有刺痛或瘙痒感,通常在发病开始12至24小时内发生 。
 
产生单个或成片的充满液体的水泡。
 
水泡破裂并变成疱疹疮面或溃疡。
 
疮面或溃疡表明结痂干燥,最后痊愈。
图3:HSV-2及生殖器疱疹丨herpes genital tips
 
HSV-2通过接吻和皮肤接触来传播,也可通过阴道、口腔或肛门性交在人与人之间传播。一言以蔽之,如果你的皮肤或生殖器接触了感染者的分泌物,就可能感染。因此,性行为传播HSV-2的风险为千分之一,夫妻之间传播的风险约为7.5%每年。使用安全套可降低一半的HSV-2传染风险。
 
HSV-2目前没有疫苗。可以依照性传播疾病的预防措施对其进行预防,但如上所言,安全套只能部分降低风险。如果在外阴、肛门及周围区域发现疱疹,应当借故出去一下、赶紧撤离现场避免性接触。因为可见的皮肤或黏膜水泡、溃疡可以产生大量病毒。
 
但是——即使感染者完全没有症状、没有皮肤疮口时,其黏膜也能释放病毒(生殖道分泌物带毒),仍然存在传播风险。
 
TIP!
 
疱疹不能通过马桶座等物体表面传播,因为疱疹病毒离开人体后存活能力很差。
 
感染HSV-2的母亲可以通过垂直传播的方式传染给新生儿。分娩时,病毒会感染新生儿的皮肤、口腔、肺或眼睛。如果病毒在子宫内就发生传播,甚至可能导致胎儿的大脑和其他重要器官严重感染。但如果母亲在分娩过程中没有症状或没有水泡,则感染传播的风险极小。
 
若母亲在怀孕后期感染HSV-2,垂直传播风险更大。因此建议在分娩前患有生殖器疱疹的妇女在妊娠的最后几个星期服用抗病毒药,鼓励分娩时有明显溃疡的孕妇行剖腹产,以防止将HSV-2传染给新生儿。如果新生儿感染了疱疹,则需要通过静脉注射抗病毒药物进行治疗。
 
患有生殖器疱疹感染的人自然暴露于艾滋病毒(HIV)时,感染艾滋病的风险估计会增加2到4倍。这是由于疱疹感染引起的溃疡或皮肤、黏膜(口腔、阴道和直肠内膜)破损可能会损害皮肤和黏膜的保护作用。HSV感染还会增加生殖器黏膜中CD4细胞的数量,而HIV可以侵入这些细胞。
 
同样,HIV感染者如果同时患有生殖器疱疹,则更可能将HIV传播给他人。在HIV和HSV双重感染的人中,生殖器疱疹感染部位的HIV发生复制活化和释放,会增加HIV传播给性伴侣的风险。
 
HSV-2无法清除。生殖疱疹发作时,可以口服抗病毒药物进行治疗,包括伐昔洛韦、泛昔洛韦和阿昔洛韦。严重的患者应静脉注射阿昔洛韦。尽管这些抗病毒药物不能清除疱疹病毒感染,但可以降低症状严重程度,并缩短症状持续时间。初次发作或复发均应尽早用药。每日服用抗病毒药可减少复发的频率和严重程度,并降低将病毒传播给性伴侣的风险。
 
TIP!
 
孕前检查可以选择检测单纯疱疹病毒。
 
单纯疱疹Ⅰ型病毒
 
Herpes Simplex Virus 1(HSV-1)
 
现在,让我们把眼光从裤裆里收回来,照照镜子看看自己的嘴唇,是不是有个“火疙瘩”?冬天一来,很多人嘴唇周围都会长一些小水泡或疮面,这就是单纯疱疹病毒Ⅰ型(HSV-1/HHV-1)造成的典型症状:唇疱疹(Herpes labialis)(图4),俗称上火。
图4:HSV-1感染造成的唇疱疹、眼部疱疹、疱疹性角膜炎、面部疱疹、牙龈疱疹及手指疱疹 | 图源:wikipedia
 
根据最新研究进行估计,全球有数十亿人患有唇疱疹,其中未超过50岁的,有67%感染了HSV-1,约等于37亿人。
 
由HSV-1感染的唇疱疹症状不用我说,你也知道:灼痛、小水泡、疮面状破损。唇疱疹通常在两周左右痊愈,但是会复发。让我们看看发病期间病毒都做了啥:
图5:唇疱疹的发病阶段丨Alex Semprini1等,BMJ,2019年
 
前驱期到起疱期(第0~3天),病毒未造成开放性的疮面,此阶段可以使用抗病毒软膏压制病情的恶化。可以考虑使用含有伐昔洛韦和阿昔洛韦等抗病毒成分与氢化可的松的药膏。
 
起疱期到愈合期(第2~14天)这个阶段已经造成开放性疮面,疮面液体含有大量病毒,这个阶段应当避免用手抠,预防病情恶化或产生继发性的细菌感染,更不要抠完疱疹后抓身体的其他部位。
 
唇疱疹发病期间应避免食用辛辣油腻或口味重的食品,也不要食用柑橘类水果,以免刺激伤口。
 
事实上,“唇疱疹”是个症状名称,HSV-1还可以在其他部位发病——在眼睛叫眼周疱疹(甚至疱疹性角膜炎),在脸上叫面部疱疹,在手上叫手指疱疹,在牙龈叫水泡疱疹性牙龈炎(初次感染易发生),在咽喉可以是疱疹性咽峡炎……
 
HSV-1也可以造成生殖器疱疹,但那不是HSV-1的典型症状。
 
在大多数情况下,HSV-1感染后一般无症状,而是在三叉神经节潜伏——就在耳廓前上方处(图6)。心理压力、月经、阳光晒伤、发烧、脱水或局部皮肤创伤等原因都可能重新激活HSV-1。牙科或神经外科手术,嘴唇纹身或磨皮等操作也是常见的诱因。
 
激活的病毒可以再次传播,然后主动迁移到原发感染部位(通常是嘴唇或眼睛)并复制,引起唇疱疹或疱疹性角膜炎。激活后产生的病毒颗粒也可以到达大脑,引起罕见但严重的弥漫性急性脑部感染,即单纯疱疹性脑炎(图6)。
图6:HSV-1的潜伏及激活。注意,三叉神经节就在耳廓的前上方。(点击看大图)| 来源:Trends in Microbiology
 
HSV-1主要通过口腔黏膜或破损皮肤接触含有病毒的体液来传播。因此,我们在生活中不应共享与口腔接触的物品,比如牙刷、水杯等,不与他人紧密接触(避免接吻、口交或肢体冲撞过强的运动)。
 
如果患有唇疱疹,我们得避免碰触疱疹疮面,并在发病期间经常洗手。因为唇疱疹可以通过手指传播到身体的其他部位,例如眼睛、皮肤或手指,此过程称为“自接种”。当唇疱疹或原发性HSV-1感染的儿童吮吸手指时,可能会发生手指感染。因此,即便已经感染疱疹病毒,也应避免将疱疹传染到身体其他部位。
 
HSV-1引发的这种“小燎泡”,感染人数多,但是症状不严重,目前没有针对该病毒的治疗方法或疫苗。
 
注意!!
 
“相濡以沫”可以形容夫妻感情深,“含饴弄孙”乃是祖孙天伦之乐。大人的事咱就不管了,也管不了,涉及到婴幼儿,还是要强调两句:一定要避免生人接触,更不要亲亲啦(图7)。坚决杜绝嚼食物喂婴儿的陋习!呕!亲爸亲妈也不行,统统不行!
图7:可怜的宝宝提醒你:不要瞎亲亲 | 来源:theAsianparent.com
 
水痘-带状疱疹病毒
 
Varicella-Zoster Virus(VZV)
 
接下来,让我们抚今追昔,从时间的长河里认识一下水痘-带状疱疹病毒(VZV/HHV-3)。VZV也是我们的老朋友了,甚至可以说是多年不见的“发小”。小时候遇到它,叫作水痘,长大了之后再见到它,它就飘了,号称什么“缠腰龙”“蛇盘疮”“蜘蛛疮”“蛇丹”……其实原名是带状疱疹。
 
儿童、青少年和年轻人感染VZV,引起水痘,而成年人感染了往往引起带状疱疹。VZV影响范围也很广,2013年,全世界有1.4亿例水痘和带状疱疹病例(柳叶刀2015年报道),每年造成数千人死亡。
 
我们第一次和这种病毒相亲相爱,是在呼吸道。
 
原发性VZV感染开始于上呼吸道黏膜的上皮细胞,紧接着传播到扁桃体和其他局部淋巴组织,受感染的T细胞可以从这些淋巴组织出发,通过血液运输,将病毒传播到皮肤,引起分布全身的水疱疹。
 
在原发感染期间,病毒从感染的皮肤处,沿神经轴突进行逆向运输,或通过T细胞将病毒带入神经节的感觉神经元细胞体内,并在背根神经节内建立潜伏感染。病毒复制被重新激活后,VZV可经由顺向神经轴突运输再次进入皮肤细胞,引起带状疱疹(图8)。
 
水痘和带状疱疹的皮肤损伤及浸出液都含有高浓度的传染性病毒,因此极易传染给易感人群。
图8. VZV感染过程及症状(点击看大图)| 来源:Cleveland Clinic
 
儿童出水痘(Chickenpox),一般是在感染病毒后10到21天开始出现症状。早期表现为恶心、食欲不振、肌肉酸痛和头痛,然后出现胸部、背部和面部直至扩散全身的水痘(图8),其他症状包括发烧、疲倦,还可能造成肺炎、脑炎、细菌性皮肤病等症状,症状持续一周左右。
 
青少年感染水痘的症状比儿童更重。孕妇感染的后果较为严重,病毒可能通过胎盘扩散,感染胎儿,造成胎儿畸形、先天性水痘综合症或早产。
 
如果小孩得了水痘,可用以下方法进行护理:
 
使用清凉洁净的湿毛巾或在温水中洗澡,舒缓皮肤瘙痒和不适。
 
干毛巾轻拍的方式弄干身体,不要揉搓,以防水痘破裂。
 
必要时使用炉甘石洗剂(避开脸部)及止痛膏。
 
修剪指甲并保持清洁,睡前给孩子带上手套,避免抓伤。
 
如果口腔内有水痘,则需要食用凉爽、柔软且清淡的食品,避免吃酸、咸、烫、辣的食物。
 
病症严重则需及时就医。
 
上了年纪、免疫抑制或免疫力低下时,潜伏在体内的VZV就容易激活,再出来作妖——这就是带状疱疹(Shingles)。
 
带状疱疹发病时会在面部或身体一侧产生一条宽的疱疹带,布满水疱和皮疹,有刺痛或疼痛感,有人会发烧、疼痛,感到疲倦。皮疹一般在2-4周内愈合。
 
有些人在带状疱疹恢复后会有数月或数年的,类似触电或灼伤的神经疼痛症状,这种情况称为“带状疱疹后遗神经痛”,是由VZV造成的神经损伤,好发于老年人等免疫力低的人群。据估计,人的一生中有1/3的几率罹患带状疱疹,老年阶段更加常见(65岁以上人群年发病率1%左右),一般不会复发。
 
带状疱疹发病会在身体的一侧产生一条红色带状分布的疱疹,而且经常伴随剧烈的疼痛,江湖传闻“这条龙/蛇要是缠腰一圈,人就要死掉”,还好我的腰比较粗 。显然,这是无稽之谈,我跟大家保证,带状疱疹极少能够长满一圈,因为VZV潜伏在背根神经节内,激活后发作的疱疹仅限于相应的皮节内。所谓皮节,是指各条脊神经所支配的皮肤区域,在人躯干呈上下分布、并且左右分开(图9)。不过VZV的确具有一定的致死能力,每年约导致六千人死亡(柳叶刀2016年报道)。
图9:人体上身皮节的分布,带状疱疹仅在潜伏区相应的皮节内发病 |来源:wikipedia
 
与单纯带状疱疹病毒HSV不同,VZV是一种空气传播疾病,传播能力极强,感染者一个喷嚏/咳嗽,就能传播到另一个人。水痘或带状疱疹出现前1-2天开始,直到疱疹结痂的这段时间,也可以通过接触发疱疹的皮肤表面而传播。
 
目前有针对VZV的疫苗,我国某些地区已经纳入免疫规划。国内现在上市使用的带状疱疹疫苗为葛兰素史克公司生产的重组带状疱疹疫苗(RZV),商品名Shingrix(欣安立适)。注射VZV疫苗会降低患水痘和带状疱疹的几率,更重要的是,即便患水痘或带状疱疹,疫苗也能大大减少中重度患者的比例。
 
VZV疫苗不适合孕妇、结核患者、免疫力低下及免疫抑制的人群,施打前应当检测过敏原。需要注意,一旦家庭成员有人打了VZV疫苗,个人建议亲密接触的家庭成员应当一起都打疫苗,较低的VZV接种率可能提高未接种人群患带状疱疹风险。因为,目前使用的VZV疫苗是弱毒活疫苗。
 
得了水痘或带状疱疹后需要仔细护理皮肤,防止继发感染,严重时可以使用镇痛药、抗病毒药物和类固醇类药物治疗。注意,在患水痘或带状疱疹期间,以及打VZV疫苗的时候不要服用阿司匹林(乙酰水杨酸),因为阿司匹林会加重VZV造成雷氏综合征的风险——雷氏综合征是一种迅速恶化的脑部疾病,会发生持续呕吐、极度嗜睡或好斗行为等脑功能障碍。
 
其他疱疹病毒
 
最后,让我们再来了解一下没完没了的另外几种常见的人感染疱疹病毒,它们的共同特征依然是:染上了就再也别想甩掉,趁你免疫力弱的时候,就要兴风作浪。
 
EB病毒(Epstein-Barr Virus,EBV/HHV-4)是人类最常感染的病毒之一。它的传播跟HSV-1有些类似,一般通过唾液进行传播,有“接吻病”(the kissing disease)的“雅称”,分享食物、饮料、牙具等也可以传播,当然人体其他体液中也存在EBV。感染往往发生在婴幼儿时期,六岁以下的儿童已经有一半感染了EBV,到成年期90%以上的人群已经感染EBV。
 
EBV一般感染B细胞和上皮细胞,可在B细胞内潜伏,终生存在于感染者体内。过度劳累、营养缺乏、过度悲伤、激素波动(青春期、怀孕、更年期)和分娩等情况下,EBV可以被激活,从而引发疾病。
 
儿童感染EBV往往没有症状,青少年或成年人感染EBV时,有35%至50%的几率造成传染性单核细胞增多症,产生疲劳、发烧、咽喉炎、淋巴肿大、肝脾肿大、皮疹等症状。EBV感染与淋巴瘤、胃癌、鼻咽癌等恶性肿瘤,多发性硬化症等自身免疫病有关。目前没有很好的预防和治疗手段,中心思想是保持自身健康,身体好、免疫力强了,这些病毒就不作妖。
 
人类巨细胞病毒(Human Cytomegalo Virus,HCMV/HHV-5)是β型疱疹病毒,主要感染唾液腺,但也感染身体的其他部位。传染性HCMV可能会存在于感染者的任何体液中,经过接触受感染的体液传播,也可以垂直传播,人的一生有90%概率感染HCMV,感染后,HCMV在人体内潜伏,可以随时重新激活。HCMV感染通常在健康人群少有症状,几乎无法察觉,但是对于免疫功能低下的人来说可能威胁生命:
 
新生儿:HCMV垂直传播是造成新生儿异常的常见原因之一,如果母亲在怀孕期间初次感染HCMV,新生儿可能会发生体重轻、小头畸形、癫痫等症状,即便没有症状,今后也有可能出现听力、精神及运动协调上的问题。新生儿父母及育婴人员应当保持自身卫生习惯,最大限度降低将病毒传染给新生儿的风险。
 
免疫力低下的成年人:如HIV感染者、严重烧伤者或器官移植者,可能因为HCMV的重新激活而患病,出现视网膜炎、肺炎、结肠炎等症状。可以使用抗病毒药物加以防治。
 
免疫力正常的成年人很少受到HCMV的影响,但该病毒也可造成单核细胞增多症,而且增加糖尿病、心血管疾病及癌症发生风险。
 
玫瑰疹病毒(Roseolovirus)包括HHV-6和HHV-7两种病毒,可以造成婴儿玫瑰疹——也称为幼儿急疹(老母亲都知道),是一种非常常见的轻度感染,一般不需要治疗,症状为发烧、皮疹,持续四天左右,必要时使用退烧药,如果出现昏睡、持续高烧及惊厥等症状应及时就医。
 
卡波济氏肉瘤相关疱疹病毒(KSHV/HHV-9)可以通过唾液或性行为进行传染,感染率在地区间差异很大,我国大概感染10%人口。KSHV感染一般没有症状,但是在艾滋病患者皮肤上引起卡波西氏肉瘤——一种局部皮肤肿瘤。
 
其他可能感染人的动物疱疹病毒:人类一般很少感染动物携带的疱疹病毒,但是对于动物饲养者、实验动物接触和使用者、兽医等高危特定人群来说,应当注意预防动物疱疹病毒的感染。猴B病毒是猴子携带的一种疱疹病毒,猴子没症状,但对人来说是致命的,别惹猴子。伪狂犬病毒是一种常见的动物疱疹病毒,可以感染猪、牛、羊等家畜,近期也有报道可以感染人并引起严重的脑炎。
 
结 语
 
问:“天哪!我可怜的小身板上除了讨厌的肥肉之外居然有这么多可恶的“房客”,我感觉我脏了,我该怎么办?
 
答:“好好活着吧,毕竟不感染的人少之又少。了解这么多知识并不是让你疑神疑鬼、过度担心的,瞎担心又有什么用呢,大多数疱疹病毒其实真的是“小燎泡”。了解这些病毒,是为了知道如何预防,出现症状如何处理,尽快恢复健康,并避免最严重的情况发生。人在江湖,红尘作伴,HHV-1作伴,HHV-2作伴,HHV-3作伴,HHV-4作伴,HHV-5作伴,HHV-6和7作伴,让我们依然活得潇潇洒洒。
 
参考资料
 
https://www.who.int/zh/news/item/01-05-2020-billions-worldwide-living-with-herpes
 
https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/herpes-simplex-virus#hsv1
 
https://www.health.harvard.edu/a_to_z/genital-herpes-a-to-z
 
https://en.wikipedia.org/wiki/Herpesviridae
 
https://en.wikipedia.org/wiki/Herpes_simplex_virus
 
https://en.wikipedia.org/wiki/Genital_herpes
 
https://en.wikipedia.org/wiki/Herpes_labialis
 
https://www.healthhub.sg/a-z/diseases-and-conditions/38/genitalherpes
 
https://www.cdc.gov/std/herpes/stdfact-herpes-detailed.htm
 
https://link.springer.com/article/10.1007/s00430-014-0358-x
 
https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db304.htm
 
https://microbenotes.com/herpes-simplex-virus-1-hsv-1/
 
https://microbeonline.com/herpes-simplex-virus-structurepathogenesis-clinical-feature-and-lab-diagnosis/
 
https://www.std.uw.edu/
 
https://www.connecticutchildrens.org/health-library/en/parents/chicken-pox/
 
https://en.wikipedia.org/wiki/Chickenpox
 
https://en.wikipedia.org/wiki/Shingles
 
https://en.wikipedia.org/wiki/Varicella_zoster_virus
 
https://www.sohu.com/a/283735369_699704
 
https://www.connecticutchildrens.org/health-library/en/parents/chicken-pox/
 
https://en.wikipedia.org/wiki/Herpesviridae
 
https://www.verywellfamily.com/how-to-make-your-own-oatmeal-bath-289466
 
https://www.cdc.gov/epstein-barr/about-ebv.html
 
https://en.wikipedia.org/wiki/Epstein%E2%80%93Barr_virus
 
https://en.wikipedia.org/wiki/Kaposi%27s_sarcoma-associated_herpesvirus



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