到底要冒这个风险，还是那个风险？

编译 | Kestrel

在作出医疗决策之前，人们总是希望了解清楚所有面临的收益和风险。但问题是，到底在什么样的情况下，我们可以自信地说，我们已经足够了解一种药物或一种疗法，可以安全地用药呢？

我们以输血为例。你在什么情况下会认为输血足够安全，从而同意输血呢？

抉择时机#1

1665年，Richard Lower解决了输血的一个基本问题——凝血。血液一旦暴露在空气中，就会迅速凝结成块，无法用于输血。Lower对一只狗进行大量放血，使其进入休克状态，然后用一系列导管将一只健康的狗的动脉和这只濒死的狗的静脉连起来。

真的有效！狗活下来了。

两年后，人们又进行了4例从牛犊、羔羊动脉到人的静脉的输血，受血者所患的疾病五花八门，从持续性感染到精神分裂症都有。

所有4例接受异种输血的病人后来都发生了高烧、虚寒、背痛、尿液颜色变深、鼻血、输血部位剧烈灼烧感等反应。这些“输血反应”的原因没人能找到，但是后来4位病人都活了下来，其中还有人觉得症状缓解了。

如果是你在1667年，你会选择接受输血吗？

实际上，你可能也没有那个选项。因为1667年，教皇英诺森十一世签署了禁止天主教徒接受输血的命令，理由是：进行手术的医生是在扮演上帝的角色。两年后，法国议会也发了禁令；十一年后，英国议会也跟进。在往后的两百年间，再没有人敢尝试这件事。

抉择时机#2

两百年过去了。

禁令渐渐淡出后，医生们又开始实验从人到人的输血。可是“输血反应”一直是个问题。1901年，奥地利维也纳的青年研究员Karl Landsteiner找到了输血反应的原因。他从同事那里采集到血清和红细胞，找到了红细胞表面两种不同的糖蛋白，分别命名为A和B。这两种糖蛋白既可单独出现，也可一起出现，或都不出现。

这样就产生了四种血型：A型、B型、一起出现的AB型和两种糖蛋白都没出现的O型。Landsteiner发现，A型血的血清会摧毁B型血的红细胞，反之亦然。输血反应有可能是致命的。

得益于Landsteiner的发现，首例成功的从人到人的输血得以进行。

1907年，纽约西奈山医院25岁的年轻医生Reuben Ottenberg成为首个依据Landsteiner的工作进行人与人之间输血的医生。

Karl Landsteiner于1930年获得诺贝尔医学或生理学奖

如果是你在1907年，你会选择接受输血吗？

不幸的是，尽管ABO血型的理论是对的，仍有一些输血病例出现了严重的输血反应。这意味着Landsteiner的规则是不完备的。

1919年，他又发现了另一个红细胞表面的蛋白质，称为Rh，得名于恒河猴（Rhesus monkey）——正是在这种猴子上，Landsteiner发现了Rh系统。

Rh血型很麻烦。特别是，当一位Rh阴性血的孕妇怀了Rh阳性血的胎儿，可能会导致很严重的后果——新生儿溶血。新生儿溶血一般发生在第二胎，因为第一胎分娩的时候，Rh阳性的胎儿红细胞会通过被破坏的胎盘屏障进入母体内，刺激母体产生抗Rh的抗体。往后的胎次中，这些抗Rh的抗体可能通过胎盘进入胎儿体内，引起溶血反应。出于这个原因，Rh阴性血的女性和Rh阳性血的男性当时是禁止结婚的。好在，有了这些知识，血液配型使得输血反应几乎不再发生了。

抉择时机#3

到了20世纪30年代，医生们有了针筒针管、带石蜡涂层的玻璃管，基本上不用再进行从动脉到静脉的直接输血了。另外，往血液里加入0.2%的柠檬酸钠能够阻止凝血，这可以用来储存血液。随着血库的诞生，输血也变得更加普遍。

如果是你在1930年，你会选择接受输血吗？

大约是在这个时间点，人们了解到，输血带来的风险远不止于输血反应。30年代末，人们就已经发现，麻疹、疟疾、梅毒等传染病与输血有关联，有一些输血带来的感染甚至会危及生命。40年代初，一波借助输血传播的传染病暴发，导致大量死亡，这让输血反应引起的死亡人数相形见绌。

1942年3月，美国军医署指出，美国陆军人员中，黄疸（肝脏病变引起的皮肤发黄）的发病率正在上升。经查，这些病人都在近期接种过一种用人的血清作稳定剂的黄热病疫苗。血清来源是巴尔的摩约翰霍普金斯医院（Johns Hopkins Hospital in Baltimore）的护士、医学生和实习生，里面有几个人有黄疸病史，且其中一人在捐献血清期间是生病着的状态。

一切尘埃落定之后，超过33万官兵染病，逾千人死于肝炎。

这是有记录以来最严重的一次单一源头传染病爆发事件，突出说明了疾病通过血液和血液制剂传播的危险。

抉择时机#4

1942年的这次肝炎暴发，直到1964年才查明原因。Baruch Blumberg发现，罪魁祸首就是乙肝病毒。到1971年，验血能够检测血液中是否包含乙肝病毒。1972年，FDA强制规定，所有的血液都必须检测是否有乙肝病毒以及麻疹、疟疾、梅毒病毒的污染。

Baruch Blumberg获得1976年诺贝尔生理学或医学奖

比起以前，输血变安全、容易多了。

如果是你在1980年，你会选择接受输血吗？

后来人们又发现，并不是只有乙肝病毒一种肝炎病毒会污染血液制品。实际上，在排除乙肝病毒后，有九成跟输血有关的肝炎是丙肝病毒所致。上世纪80年代初，在短短不到一年时间内，美国就有18万受血者感染了丙肝病毒，其中1800人因此丧命。

再后来，另一种病毒潜入了美国的供血系统——令人闻风丧胆的艾滋病病毒HIV。人们不仅怕输血的时候感染上HIV，甚至怕献血的时候也可能感染。截至1983年3月，美国已经报道了逾1200个艾滋病病例，其中有17例是输血的时候感染上的。到1983年末，全美共有超过3000个艾滋病例，其中1300余人丧生。1978年到1985年这段时间，有2.9万美国人因输入被污染的血液而感染艾滋病。

这些患者大部分都将死于感染。美国的献血量因此猛跌。

直至今日，仍有1/3的美国人相信仅献血就有可能让人感染HIV。

抉择时机#5

1984年8月，法国科学家Luc Montagnier分离出了HIV。同年，有了检测HIV的方法。到了1985年4月，全美的血库都会日常进行HIV检验。艾滋病暴发的悲剧发生之初，监管部门也修改了对血液的处理和加工过程的要求。时至今日，血液处理规定中对温度、溶剂以及去垢剂处理的要求已经极大降低了血液被某些病毒污染的可能性。1985年至今，美国没有再出现使用血液制品而感染的乙肝、 丙肝以及艾滋病病例。

Luc Montagnier获得2008年诺贝尔生理学或医学奖丨By Prolineserver (talk) - Own work, GFDL 1.2, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5575822

如果是你，你当下会选择接受输血吗？

现在，全血样品的常规检验项目不但包括乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙肝病毒（hepatitis C virus，HCV）和艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV），还会检验是否有梅毒螺旋体（Treponema pallidum）、西尼罗河病毒（west Nile virus）和寨卡病毒（Zika virus）污染。所有这些措施都能降低传染的可能性，但并不能完全杜绝。

现有检验项目没有覆盖到的病原仍可能存在于血液制品中。由于种种原因，朊病毒（prion，引起疯牛病）、Epstein-Barr病毒（引起单核细胞增多症）、巨细胞病毒（cytomegalovirus）、细小病毒B9（parvovirus B19，引起皮疹、高烧、贫血）、埃博拉病毒、登革热病毒、奇昆古尼亚热病毒（chikungunya virus）以及多种冠状病毒诸如SARS-CoV-1、MERS-CoV、SARS-CoV-2，还没有成为常规检验的对象。

现在，全球每3秒钟就有一个人接受陌生人来源的输血。光是在美国，每年就有1600万单位（以输红细胞为例，1单位红细胞悬液是从400 mL血浆（国内是200 mL）提取出来的）的血量输到1000万病人身体里。对于需要血的人，输血肯定是利大于弊的。在我的新书《赌上性命：从输血到大规模接种疫苗——漫长而又充满风险的医学创新历史》中，我详细谈到了，与其它疗法一样，在通往安全有效输血的路上，不免有些病人因此丧生。

你可能会觉得，别输血不就没有风险了？

但实际上，完全规避掉风险是不可能的。你拥有的选择只是：到底是冒这个风险，还是冒那个风险。

编译来源：

https://www.the-scientist.com/reading-frames/opinion-what-the-history-of-blood-transfusion-reveals-about-risk-69105