财新传媒 财新传媒

阅读:0
听报道

对于长新冠,医学界远未准备好迎接它;但依据既有的医学原则,你可以告诉自己该怎么做。

撰文 | 李长青(医学博士、旅美执业医师)、王晨光(生物学博士、前协和医学院教授)

在第二波新冠疫情——包括大部分人的“二阳”和小部分人的“一阳”——席卷中国大陆的当前,一个讨论已久的问题再次触及一些人的灵魂,那就是所谓的长新冠(long COVID)。

此时距离去年底经历的第一波疫情已有半年,许多人表示自己身上还“残留”着上一次感染的“余毒”,包括上升的心率、持续的睡眠障碍、长久的疲倦感等。在他们看来,“长新冠”已经是一个确切的存在。一些“专家”也不失时机地跳出来渲染长新冠的种种可怕之处。

那么究竟什么样的症状才算是长新冠?它对人体影响到底有多大、会持续多久?得了“长新冠”后该怎么办?医学界对这一系列问题的研究才刚刚开始,许多问题到目前为止并没有确切答案。

名不正则“疗”不顺

站在医生角度,长新冠的核心问题在于定义——明确一种疾病的概念是对其做诊断和规范化治疗的基础。而长新冠并不是一个专业的医学名词。

2020年5月初,彼时尚处在疫情发生早期,一位做传染病研究的教授在杂志上分享了他感染新冠后七周的经历,整个康复过程被他形容为过山车式的不适。这篇文章中用到了长新冠一词,这是能查到的最早使用长新冠一词的记录。随后很多人在自媒体上描述了自己感染后的经历。

据此,长新冠这个词是首先流行于民间,随后医疗保健机构也沿用这一称呼,甚至在一些学术论文中也被当作术语使用。对应这个概念,世卫组织、美国和英国先后出台了如何管理新冠感染长期影响的相应指南。

世界卫生组织给出的定义为:新冠感染者在感染3个月后还有症状,且症状至少持续2个月,且这些症状无法用其他情况解释。欧美等国家的定义大同小异,只是在时间上略有不同,例如美国规定感染四周、也就是差不多一个月后的持续症状就可以被认为是长新冠。

为此,由美国卫生与公众服务部(相当于中国的卫健委)牵头,美国政府专门出台了两个文件,《关于长新冠的国家研究行动计划》和《关于新冠长期影响的服务和支持》。这些文件对长新冠给出了一个更加宽泛的定义,那就是“新冠初始感染后继续或发展的体征、症状和病症。这些体征、症状和病症在感染初始阶段的四周或更长时间延续存在,可能是多系统的,也可能呈现复发-缓解模式,并随着时间的推移而进一步发展或恶化,甚至在感染数月或数年后还可能出现严重和威胁生命的事件。”

该定义出台之前,美国疾控中心已经有了“后新冠症”的定义,是2020年11月首次提出的。自新冠大流行以来,这些术语和定义也随着疫情发生变化。目前医学界倾向于使用post-acute sequelae of COVID-19,即COVID-19急性期后遗症,简称PASC,作为长新冠的正式名称(为方便阅读,后文继续使用长新冠代称)。需要强调的是,长新冠或者PASC当前还不是一种独立的疾病,它是多种症状的叠加,是不同病因和风险因素和新冠感染相互作用的一个结果。公众还需要明白,没有任何临床检查可以确定你的症状或状况是由新冠感染引起。

这一命名从医学上来说存在很大的问题。

按照医学惯例,后遗症特指某些疾病遗留的功能障碍,比如脑血栓后遗症、创伤后遗症;对于其它与某种疾病有关联的状况,习惯用并发症来概括,比如糖尿病并发症。不管是后遗症还是并发症,尽管和原发疾病有很强的联系,但本身可以作为一种独立的疾病存在,有特定的诊断标准和治疗原则,医疗保险也会有相应的代码,从而方便患者就医。

长新冠目前不具备这些条件,很多被认为是长新冠的症状其它疾病都有,目前也没有特征性的血液或病理指标是长新冠所独有。

定义模糊带来概念的混乱,有些机构将长新冠的定义局限在那些没有可解释的病理改变的症状上,包括WHO的定义。有些则把一些急性期感染后的慢性并发症也包括了进来,比如美国医学会(AMA)就引用佛罗里达梅奥医学中心的观点,将长新冠分为三类:因病毒感染造成的无法完全修复的细胞损伤;与长期住院卧床(尤其是ICU)相关的情况;以及康复后的长期症状。前述美国卫生与公众服务部的定义,显然也将很多新冠感染的长期和严重并发症也囊括了进来。

由此可见,不仅普通人对于长新冠的认识模糊,连专家和专业机构对此也没有统一认识。

长新冠几乎囊括全身症状

在进一步认识长新冠之前,需要更正很多人可能存在的对新冠感染认识上的一个误区。一些人不理解新冠作为一种呼吸道传染病,怎么会有那么多种症状?另一些人感染后主要只关注肺部症状,白肺更是很多人挂在嘴边的词。

新冠被称为呼吸系统疾病,是基于它的传播途径。尽管呼吸系统是新冠病毒进入人体的主要通道,但新冠绝不仅仅是肺部疾病。病毒感染呼吸系统后,会通过血液进入全身各组织器官,造成多器官炎症。因此,新冠感染可以说是全身性疾病。

了解这一点,就不难理解长新冠的全身性症状了。长新冠不是一种病,而是一组症状的集合。主要表现为:

心血管症状:胸闷或疼痛,心悸(自我察觉心脏砰砰跳);

关节和肌肉疼痛:四肢肌肉和关节痛,背部或肩部疼痛;

大脑(神经系统或认知)症状:不能正常思考或集中注意力,头痛,幻觉,失忆症,头晕,运动或说话困难,针刺感;

对心理健康的影响:焦虑的症状,如担心、感觉紧张或难以入睡;抑郁症的症状,如情绪低落,感到无助,动力不足,对平时爱好的活动失去兴趣;创伤后应激障碍的症状;

呼吸系统症状:持续性咳嗽,咽喉肿痛,呼吸困难;

胃和消化道症状:胃痛,腹泻,呕吐,大便失禁;

耳鼻喉症状:嗅觉或味觉的改变;耳痛,耳鸣;

一般症状:恶心,发烧,感觉热和冷,胳膊或腿沉重;

皮肤和头发症状:脱发,皮疹。

为什么会有这么多所谓的“长新冠”后遗症?原因还不清楚,目前提出的假说有免疫失调、自身免疫反应、血管内皮功能障碍、隐匿的持续病毒复制、以及凝血系统激活等。但相关证据均不充分,没有一种假说被证实。

长新冠会持续多久?有研究报道称,症状持续时间可能会从三个月到两年或更长时间不等。但新冠疫情迄今毕竟只有三年半时间,这些研究的结论还有待继续观察。去年11月份,英国分析了200多万人自我描述的长新冠经历,多数人的症状超过三个月,半数以上长达一年,四分之一的人长达两年。

从症状发生的几率看,最主要的是疲劳、“脑雾”(思维反应迟缓、模糊、混乱、健忘、注意力不集中)和头痛等症状;其次是呼吸系统症状,例如胸闷和呼吸急促。

心脏机能的改变在部分新冠感染康复者中表现突出,这点为更多人所关注,尤其在运动爱好者当中。因此有必要重点解释一下新冠感染后心脏方面的问题。

首先是心悸。一些有心血管疾病的老年人对心悸可能不陌生。健康人平时一般感觉不到自己的心脏跳动,而心悸是那种能够明显感知的跳动,也就是我们常说的心砰砰跳,这是一种不规则的跳动,主要是心脏所在的胸部,有时也连带主动脉血管,牵动颈部和喉咙处都有扑通的感觉。有一项研究收集了近5万名长新冠患者的症状,发现超过10%的人有过心悸。

心悸通常不是更严重的健康问题的征兆——它们很常见,即使在没有从新冠病毒中康复的人群中也是如此。如果心悸持续很长时间或越来越严重,并且还有胸痛、头晕或意识模糊或者有心脏病史,就有必要就医。

感染新冠病毒后,大部分人会注意到自己心率发生变化,包括心动加快或过快。心率因发烧或疾病而加快是正常现象,但有些人在感染康复后心率并没有回复到感染之前的状态;许多患者在新冠康复后,运动时心率加快(比感染之前运动时明显加快),运动后更容易感到疲劳。心率的短时变化通常不需要担心,绝大多数新冠康复者的心率变化都无需治疗,会慢慢自动恢复;极少数情况下,心率变化是由心律异常引起的,这可以通过心电检查诊断出。

量化症状:长新冠诊断第一步

之前曾经报道的长新冠症状有两百余种之多,囊括了大部分常见症状。这些症状中,哪些在新冠后更常出现?与非新冠感染者可以区分的症状有哪些?明确这两个问题,是在发现长新冠的特异性客观指标之前,对这种疾病进行诊断和研究的第一步。发表在最近一期美国医学会杂志(JAMA)上的一项研究,就试图对这个问题进行量化,从而为诊断提供参考。

这项研究与之前关于长新冠的研究最大的不同之处在于:以往的报道都是回顾性,也就是让怀疑患有长新冠的人汇报自己的症状;而这次的研究是前瞻性的。研究者先确立了一些以往回顾性研究中经常提到的长新冠症状,然后让一些刚刚感染了长新冠的人记录自己接下来出现的相关症状,同时让一些没有感染新冠病毒的人也记录相应的症状。在至少六个月的随访后,研究者统计哪些症状在感染新冠后最常见,并和未感染新冠病毒者相比,统计哪些症状出现的几率差异最大。后者可以区分那些并非长新冠所独有的症状。

该研究一共纳入9764人,其中8546人为新冠感染者。如果某种症状在感染者中出现的比例超过2.5%,同时超过非感染者中比例的1.5倍,就被认为是与长新冠相关的症状。共有37种症状符合这个条件,其中在感染者和非感染者中差异最大的有四种(与新冠强关联),分别是活动后不适、乏力感、“脑雾”和胃肠道症状。

通过进一步的计算机量化,研究者对每种症状赋予不同的分值,每个患者可以得到一个评分,以评分12作为区分是否长新冠的临界值。比如有人只有两个症状,但属于赋值较高的活动后不适和乏力感,那可能会被判断为长新冠;另一个人有好几个症状,但都属于赋值较低的膀胱症状、脚痛、皮疹等,就可能会被判断为不是长新冠。

通过这样的前瞻性研究和统计分析,医生似乎对长新冠第一次有了直观的和可量化的观察指标。那么,医生是不是就可以据此诊断长新冠了?恐怕还为时尚早,毕竟,JAMA的这项研究也只能算是一个起步。

如前所述,目前医学界对长新冠症状形成的原因还知之甚少。有的专家提出了一些假说,但都没有得到证实。原因不明就不可能提出有效的治疗手段。

目前判断新冠后遗症靠的依然是患者的主观陈述和医生给出的检查,但这些检查并不是用来确诊后遗症的,而是用来排除其它可能导致同样症状的病因。换个说法就是:医生如果查不出其它病因,患者又有感染新冠的经历,这种情况下,便可以归类为长新冠。

这种无确定标准造成了诸多问题,最重要的是如何在临床上给予定位。定位不清,临床实践便很难进行。一个囊括几乎所有症状、没有特定指标的疾病就无法诊断,更谈不上治疗。

面对长新冠,我该怎么办?

一个无可否认的事实是:部分新冠感染者确实会存留一些慢性的症状。那么该如何看待和应对这些症状?

首先需要区分长新冠和其它慢性并发症。新冠病毒感染目前对于医学界依然是一种很新的疾病,究竟有哪些慢性并发症目前还不完全清楚,但按照病毒感染性疾病的规律,急性病毒感染后在一些病人身上可能存留慢性呼吸衰竭、肺纤维化、肾功能不全、血栓栓塞后遗症、自身免疫性疾病,以及以往慢性疾病的加重,比如心衰、哮喘等。这些情况往往有比较客观可靠的诊断标准,也有相应的治疗措施。在急性感染期过后依然有持续不适症状者,需要先排除这些器质性病变。

如果在医生帮助下排除了新冠病毒感染造成的器质性病变,是不是就一定是长新冠了呢?未必。既然长新冠目前还没有统一的诊断标准,在症状持续时间的定义上,最短的有四周,长的则是三个月。这些时间节点只是人为制定的,以后还可能会改动和统一。所以,即便是最谨慎小心的人,如果症状持续尚不足4周甚至更长时间,也不要先给自己戴上长新冠的帽子。

给很多常见症状扣上长新冠的帽子,可能会忽略本来应该关心的问题。如果是潜在的严重疾病,扣上长新冠的帽子,会延误诊治;如果是功能性疾病,扣上长新冠的帽子会导致不必要的检查和用药;还有很多所谓长新冠症状可能本身是精神心理问题,扣上长新冠的帽子会让一些精神心理疾病得不到有效的治疗,造成的后果甚至不亚于癌症误诊。

对于医生来说,长新冠目前还处于研究阶段,没有确切的诊断标准,也就没有可靠的治疗手段。因此即便考虑是长新冠,多数情况下医生能做的也只是对患者做随访和对症处理。从临床经验看,长新冠的症状基本是功能性的,功能性症状一般都不会恶化,也不会转化为其它器质性病变。对功能性症状的诊疗原则,解释和安慰往往是第一位的;频繁的医学检查、反复的药物试验大多没什么帮助。

目前还无法确定精神心理因素在长新冠的形成和持续中能起到多少作用,可以确定的是,焦虑和抑郁对任何症状都没有好处,尤其是功能性症状。

另有一些患者,因为功能性症状、或者是出于对心肌炎的恐惧等原因而中断了锻炼,改变了健康生活习惯,甚至取消了常规的健康筛查,这种行为很要不得,它们大概率会带来新的健康问题。

担忧:过度关注引发混乱

在缺少诊断标准和治疗手段的前提下提出一种新的疾病,可能会造成意想不到的不良后果。作为一个临床医生和新冠疫情观察者,笔者对长新冠这个话题有着几方面的担忧。

担忧之一是,长新冠如果被作为一种新的疾病,大概率会为伪保健品厂家和伪医学专家提供市场。伪医学专家和伪保健品厂家的营销有两种手段,一是诋毁正规医疗保健,从而试图从正规医疗服务那里分流客户;二是伪托医学概念,推销未经证实疗效的产品。

这方面有无数的前车之鉴。面对长新冠,正规医院和医生因为无法规范诊治而不愿意接手,恐慌带来的市场需求难以通过常规的医疗来满足,于是就会有骗子来填补空白,各种“治疗”和“预防”长新冠的产品就会涌现。

担忧之二是人们对长新冠的关注可能过头了。从新冠疫情一开始,全世界陷入了对这种新病毒的恐慌,恐慌的表现之一就是对新冠病毒相关新闻的过度关注和过度紧张:

新冠病毒有呼吸道之外的表现,包括胃肠道症状和神经症状等,这引起一片恐慌——其实任何呼吸道病毒都可能有呼吸道之外的表现;

新冠病毒可以传给其它动物,再次引起一片恐慌——其实流感病毒也可以传给多种动物;

新冠病毒影响精子质量,这引起更大的恐慌——其实流感病毒可以短暂影响精子活度早已是常识。

不管是病毒还是细菌感染,在多数患者可以完全康复的背景之下,也总会有一小部分人遗留较长时间的不适症状。在广泛接种了高效疫苗的地区,感染后出现长期症状的新冠感染者的比例其实和流感相当,比如今年在哥本哈根举办的欧洲临床微生物和感染性疾病年会上,一项来自澳大利亚昆士兰的调查就显示:在感染了新冠病毒和流感病毒的患者中,12周后出现慢性症状的患者比例分别为21%和23%,其中对生活质量影响较大的比例都为4%。常态下,这样的比例一般不会引起多少人关注。随着疫情的结束,过度关注长新冠是否还有必要?

担忧之三则是对长新冠研究的跑偏。一个比较容易忽视的关键问题是:考虑长新冠必须是在排除严重病变导致的器官障碍之后,比如严重炎症导致的肺脏纤维化、感染性休克遗留的肾功能障碍、长时间呼吸机治疗引发的并发症等。这就决定了长新冠的症状基本都是功能性的。

根据以往的实践,对功能性症状投入大量精力进行基础研究,不是无功而返,就是得不偿失。而且功能性症状有时候和精神心理症状不容易区分。过度关注长新冠背后可能的病变,而忽略精神心理障碍,会给患者和医生都带来困扰。

最后一个担忧,是在媒体助推下,很多不严谨、热衷传播恐慌的专业人士备受关注,从而给公众造成误导。这方面的典型之一是新冠疫情期间极为活跃的美国“专家”Eric Topol。

Eric Topol原本出身于心脏科和分子医学专业,并非病毒学家和流行病学家,但因为疫情期间频繁发文,被很多媒体当作新冠疫情专家。他在很多文章中渲染长新冠的恐慌,其中一个观点就是把长新冠视作肌痛性脑脊髓炎或慢性疲劳综合征。这两种称谓其实是对同一状况的不同命名,指的都是一种特殊的症状群,受影响的患者主要症状之一就是活动后不适,和长新冠的主要症状一样。

肌痛性脑脊髓炎(Myalgic Encephalomyelitis,ME)和慢性疲劳综合征(Chronic Fatigue Syndrome,CFS)被认为是引起持久性疲劳和其它身体症状的疾病。然而,关于这个病的诊断和治疗都存在很大争议。

医学界至今对ME/CFS的存在和性质还有着不同观点。一些专家认为ME/CFS是真实的疾病,有明确的生理改变和临床特征;另一些专家则将其视为一种精神躯体症状或功能性疾病。

《科学》杂志于2009年发表了一篇引起轰动的文章,声称在CFS患者的血液中发现了一种叫做XMRV的逆转录病毒。这一发现引起广泛的关注,因为这似乎解决了CFS的发病原因。然而随后的研究发现,所谓的XMRV病毒实际上是实验样本被污染所致。尽管主要作者之一米克维茨最初否认可能存在污染,但由于无法重复这一结果,最终不得不撤回该研究论文。2011年米克维茨还因被控操控数据和盗窃实验材料被捕,在归还部分实验笔记后被释放和撤诉。同时米克维茨还是关于新冠疫情的阴谋论推动者之一,否认新冠病毒的存在,也否认疫苗的必要性。

但米克维茨这一草率的“发现”带来的问题却延续至今,例如许多国家根据这项研究禁止CFS患者献血。长新冠问题上再次把CFS搬出来,用来描述一些感染新冠后不明原因的疲劳感受,很大可能也是受其影响。

迄今,ME/CFS的确切病因仍不清楚。同当前对长新冠的诊断类似,ME/CFS的临床诊断主要也是依靠患者自述症状和通过检测排除其它可能的疾病。同时,因为缺乏针对性,对ME/CFS的治疗也比较困难,主要是缓解症状和改善患者的生活质量,和长新冠的管理并无二致。

如同其很多不靠谱的观点一样,Eric Topol对长新冠的看法大约也只会带来恐慌和混乱。

那些从新冠感染中恢复的人,本来应该获得更自由的生活,因为长新冠的压力却背上了严重的心理负担。即便是从这个角度看,在医学界没有对所谓的长新冠做出更准确和可操作的标准之前,媒体也不该过度渲染这个概念,同时也建议普通民众尽量淡看这个话题。

但无疑,长新冠依然会持续占据媒体和大众的关注焦点,科研界可能会出现一波长新冠研究热潮——从研究人员角度看,大多数生物医学研究受到以疾病为导向的思维驱动,只有把长新冠定义为一种疾病,才能让政府、企业和投资者关注并给予支持。专业内对这个问题的认识却还处于起点,作为普通公众,在专业人士理清头绪之前,我们没必要妄加猜测,更没必要给自己增加无谓的心理负担。

 

参考文献

[1] Thaweethai, T., Jolley, S. E., Karlson, E. W., Levitan, E. B., Levy, B., McComsey, G. A., ... & Donohue, S. E. (2023). Development of a Definition of Postacute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection. JAMA.

[2] Davis, H. E., McCorkell, L., Vogel, J. M., & Topol, E. J. (2023). Long COVID: major findings, mechanisms and recommendations. Nature Reviews Microbiology, 1-14.

[3] Lo, S. C., Pripuzova, N., Li, B., Komaroff, A. L., Hung, G. C., Wang, R., & Alter, H. J. (2011). Retraction for Lo et al., Detection of MLV-related virus gene sequences in blood of patients with chronic fatigue syndrome and healthy blood donors. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 109(1), 346-346. 

出品:科普中国

 

话题:



0

推荐

返朴

返朴

2117篇文章 1次访问 1小时前更新

溯源守拙·问学求新。返朴,致力好科普。

文章