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据国家卫健委统计数据显示,2019年全国儿童青少年(6~18岁)近视率超过65%。经过多部门在防控儿童青少年近视方面的不懈努力,2022年这一比例回落至53.6%。但同时,近视低龄化愈演愈烈,许多家长期望及早介入孩子的近视发生,阻止近视程度恶化。与这种需求伴随出现的,是市面上五花八门的“防治”近视产品。那么,到底哪些才是安全有效的呢?

本文讨论了阿托品和OK镜两种目前临床上最为常见的儿童近视控制方法。在6月6日全国爱眼日之际,返朴重刊此文,希望对广大读者有所帮助。 

By David Travis(图源:Unsplash)

撰文 | 水迎波(美国华盛顿大学医学院眼科及视觉科学系,医学博士)

本文重点介绍低浓度阿托品眼药水用于减少/延缓儿童近视的进展。注意,是延缓儿童近视进展(Reduce Myopia Progression),而不是治愈近视(Cure Myopia)。

儿童近视是家长们关心和焦虑的一大问题。据国家卫生健康委疾控局2020数据[1]统计,中国儿童青少年总体近视率高达52.7%。其实中国还不是近视发病率最严重的国家,排名第一的是新加坡。据新加坡政府卫生部门报道[2],新加坡的儿童近视率高达65% ,年轻人近视率甚至高达83%。预防近视、减缓近视进展,不仅是家长们的头等大事,也是世界各国、尤其是儿童近视高发的东南亚各国卫生部门操心的大事。

近视是一种常见的视力病症。典型症状是患者看近处的东西清楚,看远处却一片模糊。这是由于平行光线通过眼的屈光系统屈折后,图像聚焦在视网膜之前,而不是正好在视网膜上。近视发生的原因大多为眼球前后轴过长。婴儿刚出生时眼球前后轴较短,一般呈远视状态。以后随着身体的发育眼球也长大,即眼轴逐渐增长,远视状态减少。这种从较高远视→较低远视→正视的过程,又称为眼球发育的正视化过程(Emmetropinization)。这个过程如果形成过早过快,眼球快速增长,就导致眼轴过长,图像无法聚焦在视网膜上,即发展成为近视。而近视在儿童发育生长阶段会逐年加深。 

近视的成因很复杂,是遗传、发育、营养、环境、用眼习惯等多种因素综合造成的。有些因素是我们无法克服的,比如遗传;有些因素可通过后天努力来改善,比如获取均衡的营养、进行充足的户外活动、科学用眼等等。健康的生活方式及正确的用眼方式,可在一定程度上预防近视和减缓近视进展。目前研究表明,单纯靠药物来防治近视的作用有限,因此我们对阿托品滴眼液不应该抱过高期望,更不能当成治疗近视的神丹妙药。

阿托品滴眼液在眼科界算是一个古董药,它是一种非选择性毒蕈碱拮抗剂,用于麻痹眼睫状肌,临床用于角膜炎、虹膜睫状体炎、白内障手术前后及散瞳验光等。自从1989年中国台湾医生首次报道了使用 1% 阿托品控制近视的随机对照试验结果以来[3],阿托品眼药水被广泛研究用于预防儿童近视恶化。当然,相关研究结果五花八门良莠不齐,有的说有效,有的说无用,加上有些媒体不负责任地要么吹成“神药”,要么骂得一文不值,让家长们无所适从,不知道到底该信谁。 

作者制图

相信科学,让事实说话吧!有关低浓度阿托品控制近视方面的研究,新加坡走在世界的前列。新加坡国立眼科研究机构进行了大量儿童临床研究,从2006年起先后报道了随机双盲大型儿童阿托品治疗近视临床研究以及后续追踪包括停药后的近视反跳等。在对比了不同浓度(1.0%、0.5%、0.1% 和 0.01%)阿托品眼药水的疗效和安全性后,他们发现0.01% 的阿托品对新加坡儿童具有最佳治疗指数,而相对副作用轻微,这些研究结果发表在经同行严格评审过的世界顶级眼科杂志上。[4-8]

但本文重点要介绍的是香港中文大学眼科有关低浓度阿托品防治近视研究 (LAMP) 的最新报道,因为他们研究对象是中国的儿童。从2019年到2022年,香港中文大学在眼科专业杂志《眼科学》(Ophthalmology)接连发表了五篇内容翔实的高质量论文。主要内容简介如下:

1. 第一年研究:招募438名年龄4~12岁,近视至少100度(-1.0D)的儿童,使用0.05%、0.025% 和 0.01% 的阿托品滴眼液,结果发现0.05% 的阿托品在 1 年内控制近视进展和延缓眼轴(AL)生长效果最佳。[9]

2. 第二年研究:383名儿童继续参与研究。结果发现 0.05% 阿托品的对减缓近视疗效是 0.01% 阿托品的两倍,对比其它阿托品眼药水浓度(0.025% 和 0.01%),0.05%是减缓近视进展的最佳浓度。[10]注意:新加坡研究推崇的是0.01%阿托品眼药水,这点与香港的研究结果有所不同。

3. 第三年研究:有326名儿童继续使用阿托品眼药水治疗。发现所有不同浓度的阿托品眼药水均能取得好效果。其中,0.05%的阿托品在儿童3年期的治疗效果中依然领先,而且近视反弹率很小。[11]

4. 研究发现低浓度阿托品抵抗近视的作用机理主要是减少眼轴(AL)伸长,从而降低后续近视并发症的风险;阿托品眼药水并不会改变角膜或晶状体屈光度。[12]

5. 连续追踪的研究发现了一个规律:近视开始的年龄越小,需要阿托品治疗的浓度越高, 即0.05%阿托品比0.025% 和 0.01%的效果好。而年龄较大的儿童使用较低浓度(0.025% 和 0.01%)便可取得与年幼儿童0.05% 浓度阿托品眼药水的类似效果。其主要原因可能是年龄越小近视进展越快,用药的力度需要适度加强。[13]

6. 以上每个研究均报道了使用阿托品眼药水的副作用,最主要的有 ①畏光,有的在室外阳光下需要戴太阳眼镜。②视力差,小朋友抱怨看不清书本上的字,需要拿远一点才可阅读。③过敏性结膜炎。大部分儿童对这些副作用均可耐受,少数无法耐受的不得不停药。停药后副作用可迅速消除。 

此外,中国大陆地区也在如火如荼地进行低浓度阿托品的相关临床研究,有的研究中期结果已经发表[14-15],结果再次确认低浓度阿托品滴眼液对预防近视进展有一定效果,我们期待近期会有更多的研究陆续发表的。

比较世界各国大量独立的临床研究资料,并对其做出交叉对比后,眼科界目前得出的较为统一的意见是:低浓度阿托品眼药水在延缓儿童近视以及眼轴生长方面有一定的确切效果,但不是治愈近视的“神药”。

需要注意的是,各国政府对批准低浓度阿托品用于儿童近视上的进展不一。新加坡卫生部门(HSA)已批准0.01% 的阿托品可经医生处方合法用于6~12岁儿童,以减缓近视进展。中国的国家药品监督管理局(NMPA)和美国食品药品管理局(FDA)目前尚未正式批准低浓度阿托品眼药水用于延缓儿童近视,仅准许该药对儿童近视的临床研究。这可能是目前国内想获得低浓度阿托品眼药水不容易的原因之一。随着临床III期研究报告完成,相信这个困境在不久的将来会逐渐解决。

除了单纯将低浓度阿托品用于儿童近视眼防治上,目前眼科界同时在进行一些联合治疗临床研究。比如低浓度阿托品联合角膜塑形术 (Ortho-K,OK镜) [16-19],联合虚拟现实(VR)的双眼视功能(BVF)平衡训练[20],联合周边散焦双同心圆设计软性隐形眼镜[21]等等。现在近视眼防治的研究日新月异,新方法是否有效尚在探索中,本文无法一一列举。

这里仅重点介绍低浓度阿托品联合角膜塑形术(Ortho-K,OK镜)的研究进展。OK镜是一种使用特殊设计的、反向几何形状的、透气性隐形眼镜,用来暂时性改变和重塑角膜表面曲率,以达到矫正屈光不正的目的。晚上佩戴OK镜,压平中央角膜来减少白天的近视,短期效果明显。由于停止配戴镜片后角膜会恢复到原来的状态(反弹),因此必须长期配戴镜片以获得矫正屈光的效果。2004年FDA 批准OK镜可用于成年人夜间佩戴,此批准文尽管并没有包括儿童,但FDA 准予眼科医生自由裁量是否在儿童中使用OK镜。这个口子一开,近年来越来越多的人将OK镜单独用于、或同时联合低浓度阿托品用于儿童近视防治。 

台湾学者的综合分析[16]详细对比了近年来角膜塑形术 (Ortho-K,OK镜)、阿托品眼药水,以及阿托品与OK镜联合应用的研究,结果显示:

1)在19 项质量比较好的独立随机对照试验(共含3435 名患者)中,阿托品  (0.01%~1%) 可以显著减缓近视进展,剂量与效果呈正比,即浓度越高效果越明显。这点与我们已知的研究结果相符。

2)极低浓度的阿托品(0.01%)联合OK镜共同使用,有一定的协同作用,疗效与单独大剂量阿托品相当。

3)单独使用OK镜存在着较多的问题,比如许多研究样本量太小,因儿童角膜损伤等安全性问题导致参加研究儿童的中途退出率(dropout rate)高,加上缺乏停用后的追踪以及成本问题,所得研究结果不一,据报道有些是有效的,但有些则难以确定OK镜的效果。

2019年美国眼科学会的专题报告给出的结论是[19]:使用角膜塑形术(Ortho-K,OK镜)预防儿童近视进展可能会减缓儿童和青少年的近视进展。但由于隐形眼镜佩戴可能增加致盲微生物感染角膜炎的风险,安全性仍然是一个大问题。也就是说效益和风险都存在,如何取舍则见仁见智。一般来说,眼科界对儿童使用低浓度的阿托品比较放心,而对OK镜则比较小心谨慎。

行文至此,大家可能发现,除了低浓度阿托品眼药水外,本文没有介绍什么其它的延缓近视进展的产品。坦率地说,目前靠谱的防近视好产品太少,医生们也是巧妇难为无米之炊。随着科学的创新发展,也许在不久的将来会诞生一些其它有效的防近视产品。但是,在看到同行严格评审后的正式研究报告之前,目前市面上一些所谓治疗近视的设备本人不会推荐,也不敢推荐!希望业界同仁们以科学为本,不要为了经济利益而不负责任地推荐或者推销一些价高而疗效不确定、甚至只是仅在研究中未成熟的产品给家长们。写下这段话,可能会得罪一些人或公司。请稍安勿躁,欢迎拿出过硬的研究结果——而不是广告词——来说服本人和眼科界的同行们。

希望各国科研人员共同努力,能让眼科医生有更多更好的办法帮助小朋友们攻克近视难题,给孩子们一个能看得清清楚楚的未来。

再次强调:

国家卫生计生委健康委等六部门联合发文明确:表示不得在开展近视矫正中宣传“近视治愈”等误导性表述。近视可矫正,可预防,可控制减缓,但目前医疗技术条件下,尚不能治愈。

 

参考文献

[1] 2020年我国儿童青少年总体近视率为52.7% 近视低龄化问题仍突出。来源:新华社。2021-07-13 20:07  http://www.gov.cn/xinwen/2021-07/13/content_5624709.htm

[2] 新加坡卫生部高级政务部长林彬敏医生在新加坡国家眼科中心近视中心开幕式上的讲话. 2019-08-16. https://www.moh.gov.sg/news-highlights/details/speech-by-dr-lam-pin-min-senior-minister-of-state-for-health-at-the-opening-of-the-singapore-national-eye-centre-s-myopia-centre-16-august-2019

[3] Yen MY, Liu JH, Kao SC, Shiao CH. Comparison of the effect of atropine and cyclopentolate on myopia. Ann Ophthalmol. 1989;21(5):180-182, 187.

[4] Chua WH, Balakrishnan V, Chan YH, Tong L, Ling Y, Quah BL, Tan D. Atropine for the treatment of childhood myopia. Ophthalmology. 2006 Dec;113(12):2285-91.

[5] Tong L, Huang XL, Koh AL, Zhang X, Tan DT, Chua WH. Atropine for the treatment of childhood myopia: effect on myopia progression after cessation of atropine. Ophthalmology. 2009 Mar;116(3):572-9.

[6] Chia A, Chua WH, Cheung YB, Wong WL, Lingham A, Fong A, Tan D. Atropine for the treatment of childhood myopia: safety and efficacy of 0.5%, 0.1%, and 0.01% doses (Atropine for the Treatment of Myopia 2). Ophthalmology. 2012 Feb;119(2):347-54.

[7] Chia A, Lu QS, Tan D. Five-Year Clinical Trial on Atropine for the Treatment of Myopia 2: Myopia Control with Atropine 0.01% Eyedrops. Ophthalmology. 2016 Feb;123(2):391-399.

[8] Chia A, Chua WH, Wen L, Fong A, Goon YY, Tan D. Atropine for the treatment of childhood myopia: changes after stopping atropine 0.01%, 0.1% and 0.5%. Am J Ophthalmol. 2014 Feb;157(2):451-457.

[9] Yam JC, Jiang Y, Tang SM, et al. Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) Study: A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial of 0.05%, 0.025%, and 0.01% Atropine Eye Drops in Myopia Control. Ophthalmology. 2019;126(1):113-124.

[10] Yam JC, Li FF, Zhang X, et al. Two-Year Clinical Trial of the Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) Study: Phase 2 Report. Ophthalmology. 2020;127(7):910-919.

[11] Yam JC, Zhang XJ, Zhang Y, et al. Three-Year Clinical Trial of Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) Study: Continued Versus Washout: Phase 3 Report. Ophthalmology. 2022;129(3):308-321.

[12] Li FF, Kam KW, Zhang Y, et al. Differential Effects on Ocular Biometrics by 0.05%, 0.025%, and 0.01% Atropine: Low-Concentration Atropine for Myopia Progression Study. Ophthalmology. 2020;127(12):1603-1611.

[13] Li FF, Zhang Y, Zhang X, et al. Age Effect on Treatment Responses to 0.05%, 0.025%, and 0.01% Atropine: Low-Concentration Atropine for Myopia Progression Study. Ophthalmology. 2021;128(8):1180-1187.

[14] Wei S, Li SM, An W, Du J, Liang X, Sun Y, Zhang D, Tian J, Wang N. Safety and Efficacy of Low-Dose Atropine Eyedrops for the Treatment of Myopia Progression in Chinese Children: A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2020 Nov 1;138(11):1178-1184.

[15] Wei S, Li SM, An W, Du J, Liang X, Sun Y, Gan J, Bai W, Tian J, Cai Z, Yin L, Wang N. Myopia progression after cessation of low-dose atropine eyedrops treatment: A two-year randomized, double-masked, placebo-controlled, cross-over trial. Acta Ophthalmol. 2022 Aug 23. doi: 10.1111/aos.15235. Online ahead of print.

[16] Tsai HR, Wang JH, Huang HK, Chen TL, Chen PW, Chiu CJ. Efficacy of atropine, orthokeratology, and combined atropine with orthokeratology for childhood myopia: A systematic review and network meta-analysis. J Formos Med Assoc. 2022.

[17] Chen Z, Huang S, Zhou J, Xiaomei Q, Zhou X, Xue F. Adjunctive effect of orthokeratology and low dose atropine on axial elongation in fast-progressing myopic children-A preliminary retrospective study. Cont Lens Anterior Eye. 2019 Aug;42(4):439-442.

[18] Sánchez-González JM, De-Hita-Cantalejo C, Baustita-Llamas MJ, Sánchez-González MC, Capote-Puente R. The Combined Effect of Low-dose Atropine with Orthokeratology in Pediatric Myopia Control: Review of the Current Treatment Status for Myopia. J Clin Med. 2020 Jul 24;9(8):2371.

[19] VanderVeen DK, Kraker RT, Pineles SL, et al. Use of Orthokeratology for the Prevention of Myopic Progression in Children:A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2019;126(4):623-636.

[20] Yuping Shi, Effect of Atropine Eye Drops Combined with VR-Based Binocular Visual Function Balance Training for Prevention and Control of Juvenile Myopia. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine Volume 2022, Article ID 4159996, 6 pages https://doi.org/10.1155/2022/4159996

[21] Erdinest N, London N, Levinger N, Morad Y. Myopia Control with Combination Low-Dose Atropine and Peripheral Defocus Soft Contact Lenses: A Case Series. Case Rep Ophthalmol. 2021 Jun 14;12(2):548-554.

 

本文原载于水迎波科学网博客(https://blog.sciencenet.cn/blog-454301-1355426.html),经作者同意并修改后发表于返朴。申明:本文作者与此文中提及的产品没有任何个人的商业利害关系。

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