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数据显示,以肠镜筛查结直肠癌、发现早期病变并给予治疗可以显著降低癌症死亡率,并且还节省医疗费用,这是今天肠镜筛查成为中年人查体重要项目的原因。然而由于既有的医学技术并不完美,有一部分肠癌会逃过这种筛查,造成令人难以接受的后果。

撰文 | 李长青(医学博士、旅美执业医师)

一位医生同行最近遇到一例结直肠癌,患者2021年刚做过肠镜,当时完全正常,最近因为有症状重复检查,发现乙状结肠已经被癌灶阻塞,肠镜竟然无法通过。

对于那些期望通过肠镜检查早筛出肠癌的患者来说,这一结果显然难以接受。但实际上,类似情况并不少见,学界针对这种情况还有一个专门的名词,叫做“间歇期结直肠癌”(Interval Colorectal Cancer,I-CRC)。在所有结直肠癌病例中,间歇期结直肠癌的比例并不算高,大约在5%-8%之间,但因为结直肠癌属于高发癌症,所以总数很大。

间歇期肠癌概念由来

要了解间歇期结直肠癌,先要大体了解肠镜检查。做结肠镜的主要目的就是筛查结直肠癌,有证据表明,对于常见的结直肠癌,发现早期病变并给予治疗可以提高整体人群的生存率,降低癌症死亡率,而且还节省医疗费用。

并非所有的癌症筛查都有这样的效果,结直肠癌筛查的高效益和它的生长特性有关。多数结直肠癌是由结直肠腺瘤发展而来,腺瘤在内镜下突出表现为息肉,可以通过内镜近乎无创地切除,从而避免其发展为结直肠癌。所以结肠镜筛查的最主要目的就是发现内镜下可切除的腺瘤性息肉,并予以切除。

所谓间歇期,指的是两次大肠癌筛查、通常是结肠镜检查之间的时间。因为大肠癌的高发,和结肠镜筛查的好处,很多国家都建议一定年龄后需要进行结肠镜筛查。美国目前对这个年龄的要求是45岁以上,如果有家族史等情况则需要个体化调整。根据第一次结肠镜检查的结果,决定下一次检查的时间。

如果第一次检查完全正常,那么通常建议10年后再查;如果有1-2个腺瘤息肉,直径小于1厘米,建议筛查间歇7-10年;如果是3-4个直径小于1厘米的腺瘤,建议筛查间歇3-5年;如果有5-10个腺瘤,或者单个腺瘤直径大于1cm,有绒毛状腺瘤特征或不典型增生,建议筛查间隙3年;如果有10个以上腺瘤,建议筛查间歇一年。

制定这样筛查的间歇,是基于对腺瘤生长规律的观察。一颗腺瘤可能是从一个细胞发展而来的,先发展到结肠镜下可见的腺瘤性息肉,再逐渐发展为癌症。这个过程当然不可能直接观察到,但可以通过对大量人群的结肠镜检查结果分析后大体推算出来。

筛查的目的是在患者出现症状之前就发现病灶,如果出现了症状再做肠镜那就是诊断,不再是筛查。由此,确定一个病灶在引发临床症状之前的“停留时间”就成为筛查间歇的依据。在这个问题上被引用最多的一项研究来自德国,研究者分析了全德国188万例结肠镜的结果,评估出结肠癌的临床前停留时间为4.5年到5.8年之间。取平均值为5年,那么间歇期结直肠癌的定义就是首次正常结肠镜检查后60个月(整五年)内发现的结直肠癌。

不过也有人建议将这个期限缩短为36个月(整三年),依据是另外一项来自台湾大学的研究数据,其结论是结直肠癌从无症状到出现症状的停留时间为2.8年。

这个“停留时间”的标准还有待于统一,但如果是首次结肠镜检查结果显示正常后三年内发现的结直肠癌,诊断为间歇期结直肠癌应该没有争议。

如果是第一次结肠镜检查有异常发现,比如发现上述数量和大小不一的息肉,而在由医生预定的下一次结肠镜检查之前发现的结直肠癌,也属于间歇期结直肠癌。当然,这种情况下的“间歇期”就不能按照五年或三年的标准,而应该依据医生给出的复查间隔时间。

四大原因导致间歇期肠癌

间歇期结直肠癌对于患者和医生来说都有些难以接受。如果是因为症状做检查而诊断结直肠癌,那属于意料之中的坏事;如果筛查发现结直肠癌,那属于意料之外的好事;而间歇期结直肠癌则属于意料之外的坏事。

目前医学界认为出现间歇期结直肠癌的原因有四个,其中第一原因是漏诊。理论上,结肠镜可以观察到大肠里的每个角落,但因为个体之间的差异,有一些死角可能会被忽略。结肠的形状像串联在一起的袋子,两个袋子相接的地方有一个皱褶,如果一个病变位于皱褶背光的一侧,就可能被漏掉;大肠在腹腔里还有几个固定的弯曲,在做结肠镜时还会产生一些临时的弯曲,有的病人还会产生不同程度的痉挛,这些都可能让一些病灶被漏诊。

第二个原因是结肠镜检查不充分。结肠镜技术上最困难、也是反映操作者熟练程度最主要的指标,是肠镜到达盲肠的比例和速度。如果一个肠镜操作没有到达盲肠,就认为没有完整做完,这里有病人的因素和操作者的因素。但即便是最高明的操作者,也不能保证每一个病人都可以完成。这是因为结肠镜的操作有很多变数。比如肠镜检查需要用泻药将肠道内的排泄物清理干净,如果肠道清理不充分,一些病变可能就会隐藏在肠道的粪水里。

原因之三是病变部位未切除干净。这种情况见于上次肠镜检查发现了腺瘤,并做了内镜下切除,但病灶没有切除干净,导致在上次内镜手术部位出现癌症;或者癌变的病灶已经侵犯较深的组织,通过内镜已经无法清除。后者比较少见,因内镜手术操作后有常规的病理检测跟进,需要内镜医生和病理医生同时犯错才可能导致恶性结果。

原因之四是真正新发生的癌症。与前几类不同的是,这一类的定义是在前一次检查后36个月之后发现的癌灶。

“人为因素”困局

根据荷兰的一项调查,在147例间歇期结直肠癌中,漏诊、检查不充分、切除不干净和新发癌症的比例分别为57.8%,19.8%,8.8%和13.6%。其中前三项和操作有关,也就是说,将近九成的间歇期结直肠癌和人为因素有关。

尽管也有一些报道认为间歇期结肠癌病变本身可能与其它结肠癌有所不同,包括更多见于右半结肠,肿瘤的生物学特性也有所不同等,但这些因素本身就会影响操作的难度,比如右半结肠更难观察到,对操作要求更高。更重要的是,这些属于无法改变的因素,你不能要求病人尽量把腺瘤都长到左半结肠。而人为因素却是可以改进的。

那么最关键的人为因素在哪里?可能还是在于操作者。来自美国和加拿大的研究发现,如果第一次结肠镜是由非消化科医生完成的,那么间歇期结肠癌的概率就会增加。尤其是在加拿大,很多结肠镜筛查是由外科医生完成的。美国的结肠镜检查大多数由消化科医生完成,但也有很多操作者是非消化专业,包括外科医生、内科医生、全科医生,甚至执业护士(NP)和医生助理(PA)也可以做结肠镜。

有研究提示,如果结肠镜是由消化科医生完成的,那么一个人死于结直肠癌的风险会降低65%,同样的指标在全科医生和外科医生则分别是57%和45%。间歇期结直肠癌的风险可能是造成这个差距的原因之一。至于为什么存在这样的差距,可能与不同专业医生的培训过程和继续教育有关。消化科医生接受的肠镜检查培训的时间更长,也更系统化,参加工作后对结肠镜检查相关的进展也更关注。

那么是不是就应该限制或者取消非消化科医生做肠镜?依据简单的线性思维确实会这样决策,但这忽视了很重要的一个事实,那就是由非消化科医生进行的结肠镜检查总体上来说依然是让患者受益的。如上所述,虽然由非消化科医生操作的检查对结肠癌死亡风险的降低幅度小于消化科医生,但依然是一个大幅度。

另外一个问题是,即便在发达国家,熟练操作结肠镜的医生依然是稀缺资源,很多地方雇佣不到消化专科医生,所以非消化科医生操作的结肠镜就是必要的补充。在美国的退伍军人事务(VA)医疗系统里,执业护士和医生助理还是结肠镜检查的主力人员之一,有研究甚至显示这两者的结肠镜检查质量好于消化专业培训人员。VA系统的多位研究人员也一直试图在全美推广他们的经验,但目前依然受到消化专业圈的抵制。

不管怎样,尽管结直肠癌依然是发达国家最常见的恶性肿瘤,但发病率和死亡率连续多年下降,肠镜筛查、包括这些来自非消化科医生操作者的必要补充功不可没。

发现间歇期结直肠癌怎么办?

尽管出现间歇期结直肠癌这种情况让病人难过、医生尴尬,但根据目前的研究,发现间歇期结直肠癌总体来说在癌症分期上不高,大多属于可治疗的阶段,生存期和一般的结直肠癌没有显著差别。

对于间歇期结直肠癌的治疗和其它结直肠癌也没有差别,都需要外科、内科和肿瘤专业的协同合作。作为患者及家属,切不可因为可能的漏诊而丧失对正规医疗的信任,放任肿瘤生长,或者求助于江湖医生,这种不理性行为才会导致更恶性的后果。

间歇期结直肠癌是医学科学和技术尚不够完美的一个例子,或许还反映了目前公共卫生和经济发展程度方面的不足。但和任何缺陷一样,认识它、承认它,是改善它的第一步。

参考文献

[1] Lee, Y. M., & Huh, K. C. (2017). Clinical and Biological Features of Interval Colorectal Cancer. Clinical Endoscopy, 50(3), 254–260. https://doi.org/10.5946/ce.2016.115

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本文受科普中国·星空计划项目扶持 

出品:中国科协科普部

监制:中国科学技术出版社有限公司、北京中科星河文化传媒有限公司

 

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