撰文 | 李娟

身体质量指数（BMI），或许是最出圈的医学术语。它的测量和比较都很方便，用体重除以身高的平方就能得出结果，用来衡量一个人是否肥胖。在减肥界，BMI尤其被奉为“金标准”；而在学界，BMI也广泛应用于肥胖相关的流行病学研究。 

然而在实际应用中，这一金标准经常碰到例外情况，从而局限其对肥胖的诊断。例如，肌肉发达的壮汉可能被归为肥胖，而BMI正常的人却可能有着过多的脂肪。究其原因，是BMI这一数值无法反映身体脂肪（皮下脂肪、内脏脂肪、肝脏胰脏或心脏等器官的异位脂肪）的具体分布和含量，也无法判断过量的脂肪是否对健康构成威胁。 

2025年1月14日，一组由全球58位研究人员组成的《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》委员会发布最新重大报告指出，BMI不是临床诊断个体肥胖的唯一指标，BMI应仅用作人群层面的健康风险可选指标，用于流行病学研究或筛查目的。个体肥胖的界定关键在于脂肪过量是否已经导致器官功能障碍。 

全球超过75个专业组织认可了这份报告，包括美国心脏协会、欧洲内科医学联盟和世界肥胖联合会。可以说，就“肥胖的界定和诊断”达成了全球专家共识。 

在报告中，研究人员提出了“临床肥胖症（Clinical Obesity）”和“临床肥胖前期（Preclinical Obesity）”的全新分层诊断体系。 

其中，“临床肥胖症”指的是过量脂肪已对机体造成功能性损害，无论是否存在代谢异常。例如，脂肪堆积可能导致肌肉骨骼损伤、呼吸系统问题、心脏负荷增加，从而影响日常生活。新体系将临床肥胖症视为一种慢性疾病，其诊断标准包括确认脂肪过量（如BMI结合腰围或直接脂肪测量）以及出现器官功能障碍或行动受限。 

确诊后，临床肥胖症患者应获得及时、基于证据的综合医疗管理。除生活方式干预外，或需要药物治疗或手术治疗等更积极的治疗手段。临床肥胖症的治疗重点是改善或逆转器官功能障碍，并恢复个体的正常生理功能。成功治疗的标志应该是症状的改善和器官功能的恢复，而不仅仅是单纯的体重减轻。 

“临床肥胖前期”则描述了体脂率超标、但尚未造成器官功能损害的个体。这类人群可能处于肥胖发展的早期阶段，或仅表现出脂肪储存过多，但并未影响健康。因此，临床肥胖前期不是一种疾病，但需要密切监测，以防止其发展为临床肥胖症或引发其他肥胖相关疾病。特别是对于高风险个体，如有家族遗传、体脂分布异常或特定疾病背景的人群。通常包括采取积极的生活方式干预措施，如改善饮食习惯、增加体力活动等。

以上分类填补了以往定义的空白，将肥胖从单纯的“体重问题”转变为“器官功能损害的疾病”，明确区分了肥胖作为疾病（临床肥胖症）与肥胖作为风险状态（临床肥胖前期）的不同，这也决定了后续干预治疗方案的不同。

值得强调的是，临床肥胖前期不同于代谢健康型肥胖（metabolically healthy obesity），因为它的定义基于所有可能受肥胖影响的器官功能均保持正常，而不仅限于代谢系统。肥胖不仅通过影响代谢调节系统引发疾病，还可能通过改变多个器官系统的功能导致健康问题。因此，即使某人的代谢功能正常，但如果由于脂肪过量已表现出心血管、肌肉骨骼或呼吸系统的症状和体征，该个体仍然符合临床肥胖症的诊断标准。

那么，对于血脂高的人，该如何界定？报告指出，临床肥胖症的代谢诊断标准是同时存在高血糖、低HDL和高甘油三酯。如果一个人体脂超标且仅有单一的代谢异常（例如血脂异常），则不符合临床肥胖症的标准，而应归类为临床肥胖前期。

这一分层框架的建立使肥胖的诊断更具科学性，从而可以更合理地分配医疗资源，让真正需要医疗干预的患者获得精准治疗。同时，该体系也有助于减少肥胖污名化。长期以来，肥胖常被认为是单纯的生活方式问题，而新的标准强调肥胖是一种需要医学管理的复杂疾病，而非道德或意志力的缺陷。

关于肥胖到底应不应该被视为一种慢性疾病的争议由来已久。很多人对此持反对态度，主要观点如下：

首先，BMI不足以作为疾病诊断标准：尽管在人群水平上，BMI、肥胖度和疾病患病率之间存在明确关系，但BMI和脂肪量并不能提供个体健康状况的信息。有些BMI超标的人（如运动员）并不一定有健康问题。仅凭BMI诊断可能导致过度医疗，同时也可能导致诊断不足。 

其次，肥胖只是“风险因素”：传统医学观点认为，疾病应具有特定的病理生理机制和临床表现，而肥胖更像是诱发其他疾病的危险因素，而非一种独立疾病。例如，高血压和高胆固醇被认为是心脏病的风险因素，但它们本身并不会被归类为“疾病”。

另外，肥胖具有高度异质性：有些肥胖者可能终生健康，无明显器官损害或代谢异常，而另一些人则在轻度超重时已出现严重的健康问题。因此，统一将肥胖归类为疾病，可能忽视个体差异。 

肥胖界定和诊断新体系的建立，从多个角度减少了争议。 

首先，新体系引入多维度诊断标准，取代单一BMI标准。新报告强调，在肥胖诊断中，BMI不是单一指标，还需结合腰围、体脂率、器官功能测试（如转氨酶水平、胰岛素敏感性）等多个因素进行综合诊断。 

其次，肥胖可导致疾病的研究证据充分说明，肥胖不只是风险因素。研究表明，过量脂肪不仅是其他慢性病的风险因素，还可以直接损害器官，加速疾病进程，比如从脂肪肝到肝纤维化，从胰岛素抵抗进展为II型糖尿病，从心脏负荷增加进展为心衰、心律失常，从呼吸受限进展为睡眠呼吸暂停综合征。 

最后，新体系引入“临床肥胖前期”的概念，让肥胖的高度异质性有了更清晰的阐释。新定义承认并非所有肥胖者都患有疾病，只有当过量脂肪导致器官功能受损时，才定义为“临床肥胖症”，从而避免了过度医疗化。同时，报告也指出，正因肥胖的高度异质性，未来的研究需要进一步特征化，并开发肥胖的分期和评分系统，以辅助预后评估指导治疗 

“管住嘴、迈开腿”——这种传统公共健康宣传过度强调肥胖是个人责任，而忽视了肥胖背后的生物学机制，如激素调节异常、遗传易感性等。此项柳叶刀报告中指出，体重偏见（Weight-based Bias）和污名化（Stigma）不仅是社会不公的体现，更是阻碍肥胖有效防治的关键因素。

如今，许多健康类节目和社交平台内容强调意志力在减重中的作用，肥胖被频繁描绘为“缺乏自控力”“个人失败”。有数据显示，19%至42%的高BMI成人（尤其是女性）报告经历过体重歧视，而40%至50%的减重人群存在内化的体重污名，即他们将“懒惰、贪吃”的社会负面评价内化为自我认知，对心理健康造成损害。这种污名化还加剧了社交孤立，降低了肥胖者的运动意愿，促进了久坐和情绪性进食的恶性循环。 

在医疗场景中，体重偏见的现象也时有发生。例如，医护人员的偏见可能导致肥胖者被贴上“不配合治疗”的标签，还可能进一步引发诊断不足、治疗延误和沟通障碍等一系列问题。例如，由于缺乏合适的检查工具或设备的不匹配，肥胖者更少接受如宫颈涂片、乳腺检查等常规筛查；部分医生认为“减肥是患者自己的责任”，从而忽视了手术等有效治疗手段。这些偏见使得肥胖者在面对医疗系统时感到无助和回避，进一步延误了干预时机。 

再看新体系，它不仅能更精准地区分个体的健康状态，还能从根本上帮助减少污名化。 

首先，新体系指出肥胖是疾病，而非“懒惰”所致。新体系强调，肥胖的发生受基因、神经内分泌、代谢调节等因素影响，并非仅仅是生活方式的结果。因此，肥胖者与糖尿病或癌症患者一样，应该被视为需要医学干预的群体，而非被责备为“个人失败”。 

其次，新体系改善医疗方案，提高诊疗公平性。过去，许多医疗保险和健康政策只覆盖“有并发症的肥胖者”。新体系强调临床肥胖前期的风险可控性及临床肥胖症的医学属性，提升了临床干预的紧迫感。保证尚未出现并发症、但器官功能已经受到影响的肥胖者，也能够及时获得医疗干预。

此外，新体系减少“以瘦为美”的社会误导。新的肥胖诊断分层体系让公众认识到，健康比体重更重要。许多体重稍高但健康的个体将不再被贴上“病态”标签，纠正“肥胖=不健康”的片面认知。 

因此，最新的肥胖界定和诊疗体系可以纠正公众、肥胖者、医疗专业人士和政策制定者中普遍存在的误解和偏见，有效避免误导决策。 

要让新的分类系统被广泛采用，它必须具备快速、廉价且可靠的特点。但目前看，是存在一定困难的。新体系要将BMI与其他方法结合。例如体脂率，通常认为男性体脂超过25%、女性体脂超过30%–38%时为过量。然而，直接测量体脂较为复杂，且费用较高。研究人员建议采用其他健康指标来代替，如腰围、腰臀比或腰高比，但显然都比测量BMI要繁琐。 

具体到我国，这一框架的落地也面临许多挑战。 

西安交通大学医学部副主任、全球健康研究院院长王友发教授对笔者表示：“柳叶刀委员会对肥胖的界定和分类，有助于实现肥胖的分级管理和精准干预。然而，预计在我国肥胖人群中的实践会面临很大困难。我们亟需制定更加具体的肥胖政策与公共健康项目，建立全社会支持系统，以应对更新后的肥胖界定标准带来的挑战。” 

首先，在我国推广身体脂肪成分分析方法，并不是易事。王友发指出，体脂诊断高精度设备的成本较高，我国基层医疗机构缺乏技术支持和专业培训。此外，这方面政策相对滞后，尚未将这些方法纳入国家级健康筛查和医保报销体系。 

就医学诊断方法来说，目前尚缺乏精准、易用的生物标志物来鉴别临床肥胖症和临床肥胖前期。“现阶段，我们推荐居民自测腰围，其帮助反应腹部脂肪积累。我们可以实行分级诊疗的方案，即基层医院、二级医院、三级医院分别采用腰围、肝脏超声、人体成分分析仪作为腹部脂肪评估手段。”北京大学人民医院内分泌科罗樱樱主任医师表示。 

“腰围的增大往往反映了内脏脂肪的积累，特别是腹部肥胖，也称为中心性肥胖。在体脂比例和腰围相当的情况下，中国人的内脏脂肪积累相较于白人更为显著。我国成年男性腰围≥90 厘米，成年女性≥85 厘米就可判定为中心性肥胖。”西安交通大学全球健康研究院孙晓敏副教授表示。 

目前，我国成人中已有半数处于超重和肥胖，其中34.3%为超重，16.4%为肥胖。预测至2030年，中国超重与肥胖的成人、学龄儿童及青少年、学龄前儿童的比率或将分别达到65.3%、31.8%及15.6%，涉及人数可能攀升至78995万、5892万和1819万，到2030年归因于超重肥胖的医疗费用可能将为4180亿元人民币，约占全国医疗费用总额的22%。

2024年，国家卫健委体重管理指导原则提出成人体重管理规范流程（下图），与柳叶刀委员会提出的最新临床肥胖诊断框架基本一致。 

图源：国家卫健委体重管理指导原则（2024年版） 

在肥胖研究方面，我国目前出台的肥胖防控指导意见很多主要基于国际数据，缺乏本土研究支持，因此，亟需更广泛的长期研究来优化成人和未成年人肥胖的管理。 

“在我国，处于‘临床肥胖前期’的人数非常多，如何避免其发展为‘临床肥胖症’，应该具体采取哪些干预措施，目前我们的本土化科学证据还没那么充分”，西安交通大学全球健康研究院刘鑫教授对笔者表示。 

“之前的研究证据大多在设计之初并没有严格区分肥胖分期。接下来我们需要良好设计的前瞻性队列研究，以及更有针对性的随机对照试验，以寻找更多本土化防控肥胖的方案。” 

针对未来的肥胖临床研究需要做出哪些调整，广东医科大学附属医院内分泌科杨菊红主任医师提出，我们可以按照新体系的概念进行分期分析，明确不同人群的获益风险比；增加对肥胖进展/逆转过程的长期追踪；利用代谢组学、基因组学等工具，探索不同分期的分子机制差异；通过真实世界研究，观察分期管理在临床实践中的效果，弥补随机对照试验的局限性。 

此外，柳叶刀报告强调，目前肥胖的病理生理机制仍不完全清晰，脂肪组织如何具体导致系统性疾病（如心血管疾病、神经退行性疾病）仍需进一步研究。而且，当前肥胖治疗以生活方式干预、药物治疗、手术为主，但药物治疗的长期安全性、手术对代谢的长期影响有待进一步明确。