撰文 | 阿拉蕾（同济大学医学院内科学硕士）

除了以上谈及的传统疫苗，今年还有两种新的疫苗：mRNA疫苗和腺病毒载体疫苗。

从理论上来说，mRNA本身不会引起特异性免疫。那么，除了mRNA以外，疫苗中还有哪些成分呢？根据辉瑞和BioNTech向美国食品和药品监督管理局（FDA）提交的信息，我们得知，这款mRNA疫苗中还包括脂质纳米颗粒（LNP）（注：将mRNA运送到人体内的载体物质）以及一些化学物质，包括氯化钾、磷酸二氢钾、氯化钠、磷酸氢二钠二水合物和蔗糖，并且不含有鸡蛋成分、防腐剂、乳胶等。^[1]

腺病毒载体疫苗的情况则较为复杂。腺病毒是一种无包膜的双链DNA病毒，可以感染呼吸道、眼部、胃肠道，免疫功能正常的人感染后，多数可以自我恢复。全球范围内，已经有相当比例的人群体内存在腺病毒抗体，就是说已经具有预先存在的免疫力。“预存免疫”是否会影响疫苗的效果，也是领域内所关注的问题。

不过，腺病毒载体本质上还是“外来异物”，是能够刺激人体产生非特异性/特异性免疫反应的。2021年2月27日，美国FDA批准了强生公司的腺病毒载体新冠疫苗，根据FDA公布的信息，除了载体以外，包括一水柠檬酸、柠檬酸钠二水合物、乙醇、2-羟丙基-β-环糊精（HBCD）、聚山梨酯-80、氯化钠，同样不含有鸡蛋成分、防腐剂和乳胶^[3]。2021年3月11日，强生公司的腺病毒疫苗在欧盟也获得批准。康希诺腺病毒新冠疫苗的其余成分信息较少。

第二个问题也来了，部分疫苗需要接种多次（注：包括科兴新冠灭活疫苗和复星新冠mRNA疫苗），如果接种第一针时，没有出现明显的不良反应，那第二针会有不良反应吗？

答案是：也有可能！

不论是疫苗的病原微生物或其组分本身，还是疫苗中的其他成分，都可能成为致敏原。阿瑟氏（Arthus）反应，就是多次重复接种疫苗时可能会出现的一种超敏反应。由于再次注射相同抗原，抗原和抗体结合，形成免疫复合物，中性粒细胞与免疫复合物发生反应，释放损伤性物质，破坏周围的组织。如果免疫复合物沉积在皮肤，会使皮肤发红、水肿、甚至坏死。

由此可见，第二次接种后的反应同样需要关注！

为什么接种疫苗后会发生不良反应？原因十分复杂。除了疫苗产品本身以外，还与人体生理因素和健康状况有一定的关系。

在健康状况较差的情况下接种疫苗，例如，接种者有重度营养不良、消耗性疾病等，容易发生不良反应。

接种疫苗后进行剧烈运动和重度体力活动后，可能会加重不良反应。

接种疫苗后饮酒、睡眠不足等也可能会加重不良反应。

而存在免疫异常的人群，例如患有免疫缺陷症、HIV感染者、器官或造血干细胞移植者、使用免疫抑制剂者等等，在接种疫苗前都需要进行更详细的评估。

看到这里，会发现可能引起疫苗不良反应的因素还挺多。但事实上，不同的疫苗产品包含的成分不完全相同，而每一种疫苗中所含成分的种类有限，对这些成分会出现过敏的人数有限，因此最终出现不良反应的比例极低。

另一方面，“抛开剂量谈毒性，都是耍流氓”，疫苗中过敏源的含量一般很低，只有对这些过敏源有很强反应的人，才可能会在接种后出现过敏症状。

相比其他药品，社会各界对疫苗安全性监测的要求更高。世界卫生组织（WHO）在《免疫接种安全性监测》中，对“预防接种不良事件”（adverse event following immunization, AEFI）的定义为：预防接种后发生的、被认为由预防接种引起的任何不良反应。

AEFI可能是真正的不良反应，确实是疫苗或免疫接种过程中引起的结果；也可能是偶合症，即，并非是由疫苗或免疫接种过程引起，而仅在事件上与免疫接种有关。

5、原因不明的反应：原因无法确定的事件。

AEFI监测是各国卫生部门、疫苗生产企业、销售企业、疾控机构和接种单位的共同职责，各国都建立了各自的AEFI报告体系。建立和完善AEFI监测系统，尽可能收集疫苗在应用过程中发生的不良事件信息，可以有效评价上市疫苗的安全性，也可以增强公众对预防接种的信心。

根据识别和报告AEFI方式的不同，可将AEFI监测分为被动监测和主动监测两类。被动监测是由医务人员或公众报告任何怀疑与疫苗有关的不良事件；主动监测是通过系统地查找目标人群中的AEFI病例，获得AEFI的发生情况及发生率。后者多在疫苗临床研究或专题调查中采用。

在实际工作中，两种监测方法会综合运用。例如，我国设有急性弛缓性麻痹监测系统，既有常规病例因症状就诊时的医务人员被动报告，也有疾控机构人员定期到医疗机构开展的主动调查。

5、偶合症：受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或前驱期，接种后巧合发病。

从上面的AEFI监测分类，我们可以看出，严格意义上，AEFI的分类有许多种。而狭义上的AEFI，主要就是指WHO分类中的“疫苗反应”或者我国《监测方案》中的“不良反应”。

全球范围内，以美国的疫苗监测体系较为完善。美国疫苗上市后不良事件监测工作开始于20世纪60年代。1990年，美国疾病预防和控制中心CDC与FDA联合建立了疫苗不良事件报告系统VAERS（The Vaccine Adverse Event Reporting System，VAERS），由两个部门协作管理。

https://vaers.hhs.gov

VAERS是一个疫苗上市后安全监测的自愿报告系统，其接收的报告主要来源于：疫苗生产者、医疗卫生从业人员、国家免疫计划、疫苗接种者（或其家人/监护人），也有其他信息来源。报告者可以直接通过官方网站下载VAERS表格报告，也可以拨打电话获得VAERS表格，或使用表格的复印件，所有数据都被收集到VAERS数据库中。其中，美国对严重不良事件的定义是：①引起死亡，②危及生命，③导致住院或延长住院时间，或④造成永久性丧残。

我国的AEFI监测工作由国家卫生主管部门和药品监督管理部门共同负责。报告实行属地化管理。医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构、药品不良反应监测机构、疫苗生产企业等责任报告单位和报告人发现AEFI后，及时向所在地的县（区、市、旗，下同）级疾病预防控制中心（CDC）报告，县级CDC将AEFI个案报告卡和调查表信息通过全国AEFI信息管理系统进行网络报告，具有报告条件的接种单位可以直接将AEFI个案报告卡信息录入全国AEFI信息管理系统。我国对严重AEFI的定义与美国基本相同：是指导致死亡、危及生命、导致永久或显著的伤残或器官功能损伤的AEFI。

目前，在我国获批的新冠疫苗中，以复星医药的mRNA新冠疫苗（注：即辉瑞/BioNTech的BNT162b2 mRNA疫苗）的数据较为完善。2020年11月，《新英格兰医学杂志》发表BNT162b2 mRNA疫苗的II/III期临床试验结果^[4]。

试验最终纳入年龄≥16岁的43,448名受试者，按1:1分为mRNA疫苗组（21,720名）和安慰剂组（21,728名）。局部和全身反应的评估数据如下：

可见注射疫苗后最常见的局部不良反应是注射部位疼痛，而全身反应常为疲乏和头痛（注：这两者都属于非特异性免疫反应），年龄较长者的反应发生率均低于年龄较轻者。局部反应多为轻中度，1~2天好转。全身反应方面，0.2%的患者接种第一针后出现高热（38.9℃~40℃），0.8%的患者接种第二针后出现高热，有2名患者发热超过40℃。发热和寒战多在接种后1~2天内出现，症状可在短期内缓解。

对所有受试者进行不良事件监测，疫苗接种组中，有27%的受试者报告了不良事件（任何形式），很大部分是接种后短时间的局部或全身反应。有64名（0.3%）疫苗组受试者报告了淋巴结病；疫苗组出现4例严重不良事件（疫苗相关的肩部损伤、右腋窝淋巴结病、阵发性室性心律失常、右下肢感觉异常），2例受试者死亡，研究者调查后表示与接种疫苗无关。

随着接种mRNA疫苗人数的增加，相关数据也日趋完善，美国CDC还开发了一款APP来帮助疫苗接种后的监测（v-safe）。

2021年1月27日，美国CDC发布了VAERS最新的新冠疫苗安全性监测数据^[5]，部分数据如下：

根据VAERS的数据，每百万次注射mRNA新冠疫苗，约有372次出现不严重的过敏事件（0.0372%）。结合上面的局部和全身反应数据，我们可以看出，多低于临床试验的结果。这种情况很大程度上和“被动监测”这种方式有关。举例来说，如果接种疫苗后出现轻度、短暂的局部疼痛或疲乏，经过休息后就能好转，这时候，部分接种者并不会去报告。因此，不良事件发生率的估计，以临床试验或专题调查数据更为准确，它们均是在研究者的密切观察下进行，是“主动监测”。VAERS也鼓励医生和其他疫苗相关人员报告不良事件，以获得更可靠的数据。

2021年2月16日，Nature网站发布文章^[6]，讨论了新冠疫苗不良反应的相关问题。对于罕见但严重的过敏反应，我们到底了解多少？

根据VAERS数据，Moderna mRNA疫苗每百万剂可出现3次严重的过敏事件（0.0003%），辉瑞/BioNTech mRNA疫苗每百万剂可出现5次严重的过敏事件（0.0005%），对于牛津-阿斯利康疫苗（腺病毒载体疫苗），在截止目前的300多万例接种中，已经证实有30例严重过敏反应。

近两日，丹麦报道有接种牛津阿斯利康腺病毒新冠疫苗者出现严重血栓事件，多国暂停接种该疫苗，引发各界担忧。为此，3月11日，欧洲药品管理局（EMA）表示，目前尚没有证据表明血栓事件与疫苗接种有关，在接种疫苗人群中发生血栓事件的数量不高于普通人群中的数量。EMA药物警戒风险评估委员会（PRAC）已经在审查阿斯利康疫苗的血栓不良事件，但是也表示由于疫苗的获益高于风险，故在血栓事件调查期间，该疫苗仍可以使用。^[7]

这些疫苗引起过敏反应的具体原因尚不清楚，美国国家过敏和传染病研究所（National Institute of Allergy and Infectious Diseases, NIAID）已经设计了一项临床试验来明确潜在的原因。研究人员怀疑，脂质纳米颗粒（LNP）中含有的聚乙二醇（PEG）可能是引起过敏反应的物质。目前没有直接归因于新冠疫苗的死亡事件。

首先，让我们来看看国内几种常用疫苗的严重不良事件发生率^[8]。

中国2016年不同疫苗AEFI分类报告结果（部分）

注：原表格是以每10万例为单位，为了和其他研究的数据统一，方便阅读，这里改为了每百万例为单位。

根据2016年中国疑似预防接种异常反应监测数据分析显示，AEFI总报告发生率为390.1/百万例（包括一般反应和异常反应，0.03901%），其中严重AEFI发生率为1.6/百万例（0.00016%）。

再来看一项全球性的研究数据^[9]。

2009年~2011年间的25,173,965例疫苗接种，共确认33例严重过敏反应（注：该研究中对严重过敏反应的定义，是指急性、全身性、多器官系统受累、具有潜在致命性的过敏反应），发生率约为1.31/每百万接种（0.00013%）。数据如下：

全球几种常用疫苗的严重超敏反应的发生率（部分）

而上文中提到，根据VAERS检测数据，注射mRNA新冠疫苗的严重不良事件发生率为0.0003%~0.0005%，因此，mRNA疫苗的严重不良事件发生率高于既往常用疫苗的总体水平。

但是，不同的疫苗，严重AEFI的发生率也存在一定差异，mRNA疫苗并没有超过既往单个疫苗的高值。当然，由于mRNA疫苗的应用时间尚短，它的长期安全性等尚未解答的问题，还需要经历更长的考验。

相比mRNA疫苗，重组腺病毒载体疫苗和灭活疫苗的大样本量、完整公布的数据较少，这里就分享两个正式发表的数据。2020年8月，重组腺病毒载体新冠疫苗的II期临床试验结果发表在《柳叶刀》^[10]，共纳入508名符合要求的志愿者，其中253人接种高剂量疫苗（1×10¹¹ 病毒颗粒），129人接种低剂量疫苗（5×10¹⁰ 病毒颗粒），126人接种安慰剂。不良事件评估主要结果如下：

注：未发现严重不良事件发生。

科兴的新冠灭活疫苗I/II期临床试验结果，于2021年2月在《柳叶刀·感染》（Lancet infection）上公布^[11]。试验纳入≥60岁的健康志愿者，观察期为28天，给予患者3种不同的接种剂量，分别为1.5 μg组、3 μg组、6 μg组。安全性结果显示每组出现任何不良事件的发生率分别为：

所有不良事件均为轻中度，注射部位疼痛是最常见的症状，发生率为9%（39/421名），发热的发生率为3%（14名/421名），同时未见有疫苗相关的严重不良事件发生。

一、一般反应

1、局部反应，包括注射部位的疼痛、红肿等，多在注射疫苗12~24小时出现，红肿范围一般不大，仅有少数人红肿直径＞5 cm，这种情况一般在24~48小时逐步消退。轻度的局部反应无需处理，红肿的早期可以局部冷敷，减少组织充血。

2、全身反应，包括发热、疲乏等，一般持续1~2天，少数患者还会出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，一般接种当天多见，很少有持续2~3天的。发生轻度的全身反应后，加强观察，一般不需要特殊处理，适当休息，多喝开水，注意保暖。症状较重者，可以根据情况使用退热剂等药物，必要时送医院观察治疗。

二、异常反应（主要就是指过敏反应）

1、症状较轻者观察即可，无需用药。如果出现瘙痒、皮肤潮红、荨麻疹等，医生会根据情况给予患者口服抗组胺药H2受体拮抗剂、糖皮质激素等治疗；如果出现支气管痉挛的症状，例如胸闷、憋气等，可吸入短效β2受体激动剂，并联系转急诊中心继续观察治疗。除了上述的症状，还可能发生湿疹、水肿、紫癜等，一般无明显急性不适症状，无需采取紧急措施，可根据情况安排患者至相应专科就诊。

2、急性严重的过敏反应，即过敏性休克：及其罕见，但是一旦发生，可危及生命。主要表现为低血压、大汗、皮肤苍白、呼吸困难、晕厥、意识不清等，发展非常迅速，可在疫苗接种后几分钟内发生，多在30分钟内，极少超过1小时，这也是为何要求在接种疫苗后留观至少30分钟。

如果发生过敏性休克，肾上腺素是最优先紧急处理的药物，同时需维持气道和呼吸，监护输液等。部分疫苗接种点的紧急医疗保障能力有限，需在保证紧急抢救的情况下，转去急诊医疗中心继续治疗。

3、其他较严重的过敏反应是十分罕见的。例如过敏性紫癜、Arthus反应、吉兰巴雷综合征、脑脊髓膜炎等，可在接种后数日或数周发病。一旦发病，需要去相应专科评估就诊和治疗。

疫苗在人类和疾病的抗争中扮演了举足轻重的角色，是举世公认的最经济、方便、有效的预防和控制传染病的手段。但是，没有任何一种疫苗可以达到绝对的安全（就好像世上没有绝对的自由）。

由于疫苗的接种对象主要是健康人群，因此公众承担风险的能力较弱，人们对疫苗安全性的要求更高。很多时候，对一种事物的恐惧和不信任，很大程度上来源于“不了解”。因此，尽可能让大家理解疫苗的作用机制，尽可能公布疫苗接种的相关数据，让大家明白疫苗带来的获益远高于风险，是增强对免疫接种信心的重点。当然，对新型疫苗安全性的评估，我们还有很多问题需要时间去解答。总体来说，疫苗是绝大多数人的“天使”。

[2] https://blog.jonasneubert.com/2021/01/10/exploring-the-supply-chain-of-the-pfizer-biontech-and-moderna-covid-19-vaccines/  

[4] Fernando P Polack, Stephen J Thomas, Nicholas Kitchin, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. 2020;383(27):2603-2615.

[5] https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/slides-2021-1-27-21.html

[7] https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-astrazeneca-prac-investigating-cases-thromboembolic-events-vaccines-benefits

[8] 许涤沙，李克莉，武文娣，等. 中国2016疑似预防接种异常反应监测数据分析.中国疫苗和免疫.2018;24(3):299-322.

[9] McNeil MM, Weintraub ES, Duffy J, et al. Risk of anaphylaxis after vaccination in children and adults. J Allergy Clin Immunol 2016;137:868–78.

[10] Feng-Cai Zhu, Xu-Hua Guan, Yu-Hua Li, et al. Immunogenicity and safety of a recombinant adenovirus type-5-vectored COVID-19 vaccine in healthy adults aged 18 years or older: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet. 2020;396(10249):479-488.

[11] Zhiwei Wu, Yaling Hu, Miao Xu, et al. Safety, tolerability, and immunogenicity of an inactivated SARS-CoV-2 vaccine (CoronaVac) in healthy adults aged 60 years and older: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 1/2 clinical trial. Lancet Infect Dis. 2021;S1473-3099(20)30987-7.